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Malati cronici: in Lombardia saranno seguiti da un "gestore"

Rivoluzione in atto per i malati cronici della Lombardia: non più il medico di base, ma un gestore seguirà il paziente per tutto ciò che riguarda la sua patologia, dalle visite agli esami, dalle diagnosi alle cure. I pazienti lombardi stanno già ricevendo le comunicazioni per aderire al nuovo percorso, ma restano ancora alcuni dubbi. Ecco cosa c’è da sapere.

03 aprile 2018
malattie croniche

A partire dalla metà di gennaio, la regione Lombardia sta invitando i cittadini affetti da malattie croniche ad aderire ad un nuovo percorso di cura per i pazienti cronici. Si tratta di un cambiamento dell’organizzazione, della prenotazione e della prescrizione di esami, visite e trattamenti terapeutici, così come delle figure professionali che gestiscono i percorsi di cura. Non a caso viene introdotta la figura del gestore che si occuperà della presa in carico dei pazienti.

La riforma semplificherà la vita dei pazienti cronici?

La riforma dovrebbe rendere il percorso di cura più semplice, continuo e integrato nei vari livelli di assistenza sanitaria e sociosanitaria, fornendo un punto di riferimento che organizza i bisogni e solleva i cittadini dall’onere della prenotazione di visite ed esami. Un tentativo di gestire e pianificare i bisogni dei malati sul lungo periodo che lascia però aperti degli interrogativi su alcuni aspetti critici: dalla dicotomia che si viene a creare tra i compiti del gestore e quelli dei medici di base e pediatri non aderenti alla riforma, alla forte apertura alle strutture sanitarie private coinvolte in ruoli sia di pianificazione, sia di erogazione di prestazioni a carico del servizio sanitario pubblico (situazione di potenziale conflitto di interessi), alla creazione di “set di riferimento” per le prestazioni da erogare ai pazienti. In un momento in cui il percorso non è ancora pienamente attuato, cerchiamo di rispondere ai dubbi più comuni, perché al momento alcuni aspetti sono ancora fumosi e alcuni interrogativi sono ancora aperti.

Che cosa prevede la riforma delle cure per i cronici della Lombardia?

Si tratta di un cambiamento del tradizionale modello di organizzazione delle cure, che coinvolge solo i cittadini affetti da uno o più di una delle 65 patologie croniche e rare individuate dalla regione. L’arruolamento dei pazienti nella nuova modalità di cura segue un percorso strutturato ad invito e non è quindi previsto un percorso di candidatura spontanea da parte del cittadino, che può comunque informarsi presso il numero verde 800638638 oppure all’indirizzo presaincarico@regione.lombardia.it

Oggi, il malato cronico viene assistito sostanzialmente da due tipi di professionisti: dal medico di base o pediatra di libera scelta e da uno o più medici specialisti.

La gestione attuale tra medico di base e medico specialista

Oggi, il malato cronico viene assistito sostanzialmente da due tipi di professionisti: dal medico di base o pediatra di libera scelta e da uno o più medici specialisti. Il medico di base assiste il paziente nel quotidiano, sia per le esigenze legate al disturbo cronico (o ai disturbi cronici) da cui è affetto, sia per le altre necessità legate alla salute in generale. I medici specialistici, invece, assistono i pazienti prevalentemente per i bisogni legati alla sola patologia cronica di competenza, nel contesto di strutture ambulatoriali e ospedaliere, durante le periodiche visite specialistiche di controllo. Una compenetrazione di competenze che da domani cambierà: secondo il nuovo modello, la gestione delle malattie croniche verrà data in carico, appunto, a gestori.

Cosa cambierà con i nuovi gestori

Una compenetrazione di competenze che da domani cambierà: secondo il nuovo modello, la gestione delle malattie croniche verrà data in carico, appunto, a gestori. I gestori si occuperanno di tutte le esigenze dei pazienti: dalla programmazione delle cure su base annuale, alla prenotazione delle visite e degli esami di controllo del paziente, alla prescrizione dei farmaci e delle terapie, al controllo dei referti e dell’andamento della malattia. Il paziente, quindi, per il trattamento e il monitoraggio del suo disturbo cronico, dovrà rivolgersi esclusivamente al suo gestore di fiducia, che gli indicherà appuntamenti e strutture in cui recarsi per ricevere le terapie e fare i controlli necessari. Secondo il nuovo modello, medici di base e pediatri di libera scelta saranno coinvolti nella cura dei pazienti cronici solo se hanno aderito alla riforma e se sono stati accreditati come medici gestori della presa in carico.

La riforma riguarda tutti i cittadini?

La riforma riguarda esclusivamente i pazienti affetti da uno o più di una delle patologie croniche e rare individuate in questo elenco redatto dalla regione. Si tratta di circa 3 milioni e mezzo di cittadini che nell’arco dei primi mesi del 2018 verranno gradualmente contattati dalla Regione Lombardia via posta.  L’elenco delle malattie non corrisponde precisamente all’elenco delle malattie con codice d’esenzione per patologia cronica o rara. Oltre agli esenti per patologia sono infatti invitati ad aderire al nuovo percorso i cittadini risultati affetti da patologie croniche o rare da almeno due anni in base al consumo di specifici farmaci o per i ricoveri effettuati.

Come sapere se sei coinvolto dalla riforma

L’arruolamento dei pazienti nella nuova modalità di cura segue un percorso strutturato ad invito e non è quindi previsto un percorso di candidatura spontanea da parte del cittadino, che può comunque informarsi presso il numero verde 800638638 oppure all’indirizzo presaincarico@regione.lombardia.it.

Chi sono i gestori e cosa faranno?

Ogni cittadino lombardo invitato ad aderire alla riforma verrà indirizzato verso un gestore a cui affidare la presa in carico della propria patologia (cioè l’organizzazione e l’accompagnamento in tutto il percorso di cura). Secondo il nuovo modello, il gestore non è un singolo professionista, ad esempio un singolo medico, ma è una struttura sanitaria pubblica o privata (istituti e ospedali pubblici e privati, di ambulatori delle ASL, case di riposo, centri diagnostici e terapeutici privati) oppure un’associazione o una cooperativa di medici di base o pediatri, che la regione ha preventivamente vagliato e valutato come idonee a trattare una o più patologie croniche.

Cosa fanno i gestori

È con questi soggetti che il malato cronico, se aderisce al nuovo modello lombardo, sottoscriverà il cosiddetto Patto di cura, un contratto che formalizza l’adesione del paziente al nuovo modello e che lega per un anno il paziente al gestore prescelto. Dal momento della stipula del patto, il gestore è tenuto ad accompagnare il cittadino nel percorso di cura, programmando e prescrivendo direttamente visite, esami, terapie ed altre necessità legate alla specifica patologia cronica, affiancandolo così nell’attuazione dell’intero piano terapeutico. Una volta scelto il gestore, il cittadino verrà contattato entro cinque giorni per sottoscrivere il patto di cura, mentre il piano di assistenza potrà essere redatto dal medico di riferimento entro 45 giorni.

Chi mi gestirà sarà un medico? Quali saranno i suoi compiti?

Una volta scelto il proprio gestore, i pazienti cronici si confronteranno essenzialmente con due figure professionali: una di riferimento primario che è il case manager, l’altra è il clinical manager, cioè il medico referente o medico gestore o co-gestore, incaricato della stesura del Piano di assistenza individuale.

Chi è il case manager

Il case manager è il punto di riferimento per il paziente. Si occupa dell’accompagnamento e dell‘organizzazione delle cure, di fissare gli appuntamenti per viste, esami e terapie coordinandosi con le figure professionali e le strutture che erogano le prestazioni (visite ed esami), ma anche di assicurare le prescrizioni farmacologiche di cui necessita il paziente. Nelle delibere regionali, il case manager è descritto come un “operatore esperto in grado di orientarsi sia rispetto al percorso assistenziale previsto, sia rispetto all’offerta del territorio, di interfacciarsi con l’assistito e il suo contesto e di rapportarsi con le istituzioni e gli enti erogatori. Può aver un profilo di tipo sanitario o socio-educativo in funzione della tipologia di utenza seguita”. Questo significa che si tratterà più che altro di una figura di tipo amministrativo che potrà o meno avere una formazione professionale sanitaria (per esempio, un infermiere o un assistente sanitario). Questo dipenderà da più aspetti: la tipologia di pazienti e il loro livello di fragilità.

Chi è il clinical manager

Il clinical manager è, invece, il medico referente (quello che viene chiamato anche medico gestore o co-gestore) incaricato della stesura del Piano di assistenza individuale (PAI), il documento che riepiloga tutte le esigenze del paziente cronico per la gestione della sua malattia (esami, visite specialistiche, controlli periodici, prescrizioni farmacologiche, ma anche la necessità di presidi e ausili) su base annuale. La programmazione annuale delle cure e la stesura del PAI da parte del medico responsabile servirà al case manager per gestire tutte le necessità del paziente e anche assolvere agli adempimenti burocratici necessari (domanda di invalidità, richiesta di presidi e ausili, richiesta dei servizi di assistenza sociale). Il paziente cronico, infatti, per la gestione della sua malattia cronica, non dovrà più prenotare nulla, compito che invece tocca al gestore, che dovrà assicurare tutto quanto risulti nel piano di assistenza del paziente.

Perché devo firmare un Patto di cura? Di cosa si tratta?

Il patto di cura è il documento fondamentale in cui si rende esplicita l’adesione del paziente al nuovo modello di presa in carico e che vincola il gestore all’erogazione di quanto previsto dagli accordi regionali. È un contratto, di durata annuale, che non può essere tacitamente rinnovato e che impegna entrambi i soggetti: il gestore per le attività e i servizi previsti nel Piano di assistenza individuale (PAI), il paziente per l’aderenza a quanto previsto dal PAI.

Come funziona il piano di assistenza individuale

Il piano di assistenza individuale contiene gli elementi essenziali utili a programmare il percorso di cura del paziente e sarà gestito in modalità esclusivamente informatica, collegata al fascicolo sanitario elettronico. Tutto dovrebbe consentire quindi di coinvolgere i professionisti interessati dalla presa in carico, ai quali il cittadino ha concesso l’autorizzazione ad accedere alle proprie informazioni sanitarie, informandoli in tempo reale sulle varie necessità. Tutti i bisogni del paziente, riconducibili alla sua patologia cronica, dovranno essere inclusi nel PAI, che sarà quindi il documento che riassume le prescrizioni compilate dal gestore per il proprio assistito.

Cos'è escluso dal Piano di assistenza individuale

Dato che i piani di assistenza individuali (PAI), per la loro compilazione, fanno riferimento a degli elenchi di prestazioni tipiche per ogni patologia cronica, chiamati appunto set di riferimento, non potranno contenere qualunque prescrizioni necessiti il paziente, ma solo quelle attinenti il suo disturbo e solo quelle ritenute appropriate. Speriamo che sui pazienti non ricadano le conseguenze di un’adesione rigida dei piani di assistenza individuali ai set di riferimento e della divisione dicotomica dei compiti tra gestori e medici di base, che assistono i pazienti per tutte le altre necessità. E speriamo che non si inducano i cittadini a coprire i costi di quelle prestazioni non previste nei set e spesso non del tutto necessarie, magari suggerite dai gestori.

Devo per forza scegliere un gestore? Non posso rimanere col mio medico di base?

La riforma lombarda riguarda la sola presa in carico dei malati cronici e fragili individuati dalla Regione Lombardia. Il singolo cittadino può però decidere di non aderire alla proposta. Non si tratta di un reclutamento obbligatorio: i pazienti possono decidere di non stringere un patto di cura con un gestore (cioè una delle strutture ed enti indicati dalla regione), ma continuare a fare riferimento al proprio medico di base o al proprio specialista di riferimento per la pianificazione delle cure e per la prescrizione di visite esami e terapie.

Quando il passaggio al gestore è automatico

Attenzione però: se il proprio medico di base, il pediatra oppure l’ambulatorio o il reparto ospedaliero presso cui si è seguiti per il proprio disturbo cronico, sono accreditati come gestori, l’adesione del cittadino al nuovo modello di gestione delle cronicità è per certi versi un passaggio automatico. La riforma, infatti, privilegia quali gestori primari i medici e i pediatri di base aderenti e le strutture ospedaliere frequentate dai singoli pazienti, tanto da proporli direttamente ai cittadini nella lettera d’invito. Nel caso in cui il cui medico di base o pediatra non avessero aderito al nuovo modello e non figurassero come gestori, il paziente cronico si troverebbe di fronte a una scelta: rimanere con il proprio medico/pediatra di base per la gestione della cronicità e continuare a gestire alla vecchia maniera gli appuntamenti o le necessità o scegliere un gestore tra quelli indicati dalla regione e iniziare un percorso di cura differente. Quale scelta sia la migliore tra le due, non è possibile dirlo in questo momento.

Posso scegliere il gestore che voglio? Posso sceglierne solo uno?

Non proprio. Prima di tutto si può scegliere solo tra le strutture aderenti al nuovo modello: scorrendo gli elenchi disposti dalla Regione si può però notare come siano presenti tutti gli ambulatori e gli ospedali pubblici e tutte le strutture private accreditate, a cui si aggiungono altri enti, come le cooperative di medici. Discorso diverso per i medici e pediatri di base, che hanno aderito alla riforma in misura molto variabile, tanto che in alcuni ambiti territoriali solo una minoranza dei medici di base e pediatri è medico referente per un ente gestore (cooperativa o struttura sanitarie). Esiste poi un ovvio criterio di prossimità territoriale, per cui la scelta del paziente sarà ristretta alle strutture afferenti all’Agenzia di Tutela del territorio di residenza.

Il gestore cambia in base al bisogno di cure

Nella lettera di invito ogni cittadino riceve specifiche informazioni sui soggetti gestori ai quali rivolgersi, che variano a seconda del livello di bisogno assistenziale e del loro grado di utilizzo delle diverse strutture sanitarie:

  • pazienti con una sola malattia cronica: il nuovo modello stabilisce una prelazione a favore dei medici di base e dei pediatri che hanno aderito alla riforma, per la presa in carico dei pazienti meno fragili e meno complessi, come quelli affetti da una sola malattia cronica. Questi cittadini riceveranno quindi una lettera che li indirizza al proprio medico di base o pediatra, a cui potranno fare riferimento come medico gestore per la presa in carico;
  • pazienti più complessi e fragili: nel caso di pazienti con due o più patologie croniche e bisogni sanitari complessi, la regione darà sostanzialmente due opzioni. Affidarsi al medico o pediatra di base (qualora accreditato come gestore o co-gestore medico) oppure a una struttura sanitaria o altro ente idoneo indicato dall’ATS tramite il call center della Regione;
  • qualora un paziente cronico risulti rivolgersi con particolare ricorrenza a specifiche strutture sanitarie o sociosanitarie, delle quali sono pazienti da tempo e in modo quasi esclusivo (definiti utilizzatori frequenti) la Regione inviterà il cittadino a scegliere tra quelle strutture il proprio gestore medico;
  • pazienti i cui medici di base o pediatra di libera scelta non hanno aderito al nuovo modello e che allo stesso tempo non risultano utilizzatori frequenti di particolari strutture sanitarie di riferimento, saranno invitati a scegliere un gestore tra le strutture che per prossimità territoriale sono vicine allo studio del loro medico di base o del pediatra di libera scelta.

Il gestore è unico 

Il gestore, inteso come l’ente titolare e garante della presa in carico, è unico. Gli erogatori presso i quali effettuare le prestazioni sanitarie necessarie possono invece essere diversi. Il fatto che il paziente scelga come gestore solo uno dei soggetti cui è solito rivolgersi per effettuare le prestazioni non esclude la possibilità di continuare a fruire delle prestazioni presso altri erogatori.

Dove trovare informazioni

In tutti i casi, la Regione consente di informarsi presso il call center regionale per conoscere e scegliere il gestore dagli elenchi della Agenzi di Tutela della salute, disponibili anche on-line:

Per altre informazioni si può scrivere all’indirizzo presaincarico@regione.lombardia.it.

Si può cambiare il gestore? Posso tornare al medico di base?

Non prima di un anno. Il Patto di cura sottoscritto con il gestore ha durata annuale, al termine del quale va rinnovato con il gestore in maniera esplicita (non può essere tacitamente rinnovato).

Come cambiare gestore in anticipo

Il cittadino può concludere anticipatamente il percorso di presa in carico, ed eventualmente fare richiesta motivata all’ATS per la sostituzione del proprio gestore, qualora ricorrano gravi e giustificati motivi, che verranno valutati da un’apposita commissione, specialmente in riferimento alla mancata osservanza da parte del gestore dei compiti previsti. La scelta del gestore sarà però limitata alle strutture individuate sul territorio dalla propria ATS e indirizzata secondo determinati criteri. Esiste poi anche l’altra faccia della medaglia: il gestore può non arruolare un paziente, se i bisogni sanitari del paziente non sono congrui al livello di complessità e alla tipologia d’offerta sanitaria del gestore. Il paziente deve quindi essere rivalutato correttamente dalle Agenzia di Tutela territoriale e reindirizzato a gestori corretti.

Chi prenoterà le visite e gli esami di controllo? Potrò farli dove voglio?

Lo farà il gestore o meglio il case manager e il personale preposto. Dal momento in cui il paziente cronico aderisce sottoscrivendo il patto di cura, l’onere della prenotazione passa al gestore. È uno dei compiti che il gestore deve garantire al paziente.

Dove si fanno le visite

Le prestazioni sanitarie previste dal piano di assistenza individuale (PAI) potranno essere erogate dal gestore stesso oppure da altre strutture ospedaliere o centri diagnostici e terapeutici, la cosiddetta filiera erogativa di riferimento del gestore. È solo presso le strutture della filiera erogativa di riferimento che il gestore garantisce prenotazioni e tempi adeguati. Il paziente, infatti, può decidere di rivolgersi ad altre strutture e ospedali non inseriti nella filiera erogativa del gestore, ma in questo caso non sono garantite le prenotazioni e le tempistiche adeguate.

Come sapere quali sono le strutture

Prima di sottoscrivere il patto di cura, in ogni caso, il paziente può prendere visione della filiera erogativa del gestore con cui intende avviare il percorso e può chiedere approfondimenti. Qui puoi scoprire le strutture erogatrici e i singoli punti di accesso delle strutture sanitarie e sociosanitarie a cui i gestori fanno riferimento per prenotare le visite e gli esami programmati nel piano di assistenza individuale.

E se ho già le visite fissate?

Dato che in questo momento il modello non è ancora pienamente avviato, molti pazienti hanno già prenotazioni fissate. Le delibere dicono che nel caso in cui il paziente disponesse di prestazioni sanitarie già prenotate entro settanta giorni dal primo contatto con il gestore, verrà mantenuta tale prenotazione per non gravare sulla pianificazione delle agende delle strutture sanitarie e il gestore provvederà in quell’occasione alla stipula del patto di cura e alla redazione del PAI o all’eventuale integrazione di un PAI già attivo. Per tutte le prestazioni che non riguardano la malattia cronica, il percorso rimane quello tradizionale.

Che fine fa il medico di base? Continuerò ad averlo?

I medici di famiglia e i pediatri di libera scelta non sono obbligati ad aderire alla riforma e possono quindi non figurare come medici gestori. Detto questo, il medico di base non sparisce affatto. Anche qualora un paziente cronico avesse un gestore diverso dal proprio medico di base, quest’ultimo è comunque tenuto a garantire al paziente la presa in carico dei suoi altri problemi di salute.

Cosa fa il medico di base 

Le delibere regionali dicono chiaramente che al medico di base e al pediatra non aderente non spetta più l’organizzazione e la prescrizione di visite, esami e farmaci che riguardino la cura della patologia cronica del proprio assistito che ha scelto un gestore. Possono dare un parere sul piano di assistenza individuale redatto dal medico gestore, ma quest’ultimo può non tenerne conto. Il loro parere non è vincolante e in caso di conflitto tra opinioni, sarà l’ATS a decidere. Medici e pediatri di base devono, però, sia per accordi nazionali, sia per deontologia, continuare a offrire assistenza per tutti gli altri bisogni di tipo sanitario dei loro assistiti, cioè prescrizioni relative alle ricette di farmaci e le prestazioni sanitarie non strettamente correlate alle patologie croniche. In sostanza, ci saranno pazienti cronici che avranno come gestore il proprio medico di base (che quindi si occuperà di tutti gli aspetti della salute del paziente) e altri che avranno scelto un gestore per la propria patologia cronica e che per il resto dei bisogni dovranno riferirsi ancora al medico di base.

Ci sono ancora dubbi

Auspichiamo che questa divisione arbitraria degli  ambiti di competenza non crei un disservizio per il paziente. Ci sono infatti alcuni interrogativi irrisolti rispetto alla gestione dei pazienti nella pratica. Primo su tutti: non si rischia così di perdere la visione unitaria del paziente? Chi avrà il compito di gestire quei problemi di salute che si ripercuotono sulla condizione cronica del paziente? Chi gestirà le richieste quotidiane o le urgenze dei pazienti con maggiori necessità di assistenza? Come gestire le politerapie e le possibili interazioni? Chi farà le visite domiciliari? Ci sarà il rischio di pazienti di serie A e serie B con questa gestione, cioè pazienti privilegiati dall’avere il medico di base gestore e pazienti meno accompagnati da un medico non gestore? Di chi sarà la responsabilità per eventuali esiti negativi dovuti a incongruenze del piano di assistenza?


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