Screening oncologici: quando, come e perchè
Fondamentale per la diagnosi precoce, lo screening oncologico è offerto gratuitamente dal Servizio sanitario nazionale. Ma cosa si intende di preciso con "screening oncologico"? Chi può aderire e come?
Screening oncologico, quali esami e per chi
I programmi di screening oncologico sono parte integrante dei Livelli essenziali di assistenza, cioè l’insieme delle prestazioni sanitarie garantite dal Servizio nazionale. L’obiettivo è quello di ridurre la mortalità legata ad alcuni specifici tumori, passando al setaccio la popolazione sana alla ricerca di tumori agli esordi, sui quali è più facile intervenire in modo risolutivo e più conservativo. Gli screening non si rivolgono a tutte le persone indiscriminatamente, ma coinvolgono solo quelle fasce della popolazione che più possono beneficiare dall’essere sottoposte ad indagini a tappeto.
Che cos’è lo screening oncologico?
Uno screening oncologico è un’attività di indagine diagnostica effettuata sottoponendo la popolazione ad un esame mirato a rilevare uno specifico tumore. L’intento dello screening è di passare al setaccio le persone sane per individuare i casi di tumore nelle fasi iniziali non sintomatiche o negli stadi pre-cancerosi, quando si può intervenire in modo più conservativo (con interventi più localizzati, di minore impatto sulla persona) e con possibilità di guarigione più alte rispetto a quando il tumore ha già manifestato la sua presenza. Il test di screening ha valenza, finalità e modalità diverse rispetto a quando lo stesso tipo di esame o altro esame diagnostico viene effettuato su persone con sintomi: lo screening infatti non è rivolto a persone che hanno già disturbi o segni riconducibili ad una patologia tumorale, ma è rivolto ai sani sintomatici e mira a rilevare i casi agli esordi. Per questo, l'importante è non “vedere” malattia dove non c’è. Lo stesso esame, su una persona con sintomi o segni, ha valenza differente perché serve a confermare o meno un sospetto di malattia. Per questo motivo, uno screening che può rilevarsi utile per una persona con sintomi può invece essere non utile o dannoso quando passa al setaccio la popolazione.
Attenzione: anche se lo screening viene effettuato in un gruppo di persone sane fino a prova contraria, ossia che non presentano né segni, né sintomi di tumore, lo screening non costituisce uno strumento preventivo, ma un intervento di diagnosi precoce. L’esame non influisce sull’insorgenza o meno di un tumore, ma mira ad anticiparne la diagnosi. Per questo non bisogna dimenticare che per ridurre il rischio di sviluppare un tumore bisogna intervenire prima di tutto sui fattori di rischio, riconducibili in buona parte allo stile di vita, alle abitudini negative e all’alimentazione. Inoltre, non bisogna abbassare la guardia se l’esame di screening ha dato responso favorevole: la rassicurazione che vi ha dato l’esito negativo non deve far trascurare la presenza di segni o sintomi strani, che vanno subito comunicati al medico. Gli screening, purtroppo, non sono infallibili.
Quali sono gli screening oncologici offerti a livello nazionale? Sono offerti a tutti?
I test di screening offerti a livello nazionale, che rientrano nei Livelli Essenziali di Assistenza, sono:
- Mammografia: esame offerto gratuitamente ogni 2 anni per la prevenzione del tumore al seno alle donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni.
- Pap test/ hpv test: esame offerto ogni 3 anni per la prevenzione del tumore del collo dell’utero alle donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni.
- Sangue occulto nelle feci: esame offerto ogni 2 anni a uomini e donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni per la prevenzione del tumore del colon retto.
- Rettosigmoidoscopia: esame offerto in alternativa al sangue occulto nelle feci a uomini e donne tra i 58 e i 60 anni, da effettuare una volta nella vita per la prevenzione del tumore del colon retto
Bisogna però tenere presente che le singole regioni possono ampliare l’offerta, allargando la fascia d’età inviata a partecipare allo screening, sempre rimanendo nel solco di quanto emerso negli studi che ne hanno valutato benefici e rischi. Ad esempio, per quanto riguarda la prevenzione del tumore al seno, alcune Regioni estendono la mammografia anche alla fascia d’età 45-49 anni (da effettuarsi però ogni 12-18 mesi) e alle 70-74 anni (ogni due anni). Per quanto riguarda la prevenzione del tumore del collo dell’utero, alcune aziende sanitarie offrono il Pap test a donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni, altre invece, differenziano l’esame in base all’età: per le ragazze di età compresa tra i 25 e i 30 anni è previsto il Pap test con cadenza triennale, per le donne di età compresa tra i 30 e i 64 anni, invece, viene offerto l’HPV test, ritenuto un esame diagnostico più efficace.
Ogni azienda sanitaria può invece decidere come invitare allo screening, prevedendo o meno inviti tramite lettera o altro mezzo, per promuovere l’adesione.
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Perché gli screening non vengono offerti a tutti indistintamente?
Non tutte le persone, cioè di tutte le età o sesso, sono obiettivo dei programmi di screening: la ricerca va infatti mirata a quei gruppi della popolazione generale per i quali gli studi hanno dimostrato che lo screening comporta più benefici che danni.
L’efficacia di uno screening in termini di vite salvate deve essere ben valutata alla luce degli inevitabili effetti negativi, quali i falsi allarmi (che si traducono rispettivamente in ansia e ulteriori esami), false rassicurazioni (che ritardano la diagnosi precoce) e dalla meno intuibile pericolosità del ricercare e individuare tumori che per loro natura non avrebbero mai causato alcun danno ai pazienti (i casi di cosiddetta “sovradiagnosi”), cosa che si traduce in immotivati trattamenti e interventi, con il loro carico di effetti indesiderati e possibili complicazioni.
Spesa finanziata dal ministero dello Sviluppo economico ai sensi del Decreto 6 agosto 2015.
Le età di inizio e fine, così come l’intervallo di tempo tra un esame di screening e quello successivo, non sono decisi in modo arbitrario o basandosi solo sui costi; si basano invece su una ponderazione dei dati di efficacia e sicurezza degli screening, facendo un attento bilancio tra i benefici desiderati (ridurre la mortalità nella popolazione e ricorrere a terapie meno invasive, demolitive e destruenti) e i potenziali rischi degli screening: false rassicurazioni (i falsi negativi), i falsi allarmi (i falsi positivi) e le ben peggiori sovradiagnosi e sovratrattamento, cioè il rilevamento e il trattamento (chirurgico, farmacologico, radiologico) inutile di tumori indolenti che a conti fatti non si sarebbero mai rivelati, né avrebbero causato alcun problema nelle persone invitate a fare l’esame.
Ad esempio, iniziare lo screening troppo precocemente può comportare la diagnosi di lesioni tumorali che hanno un'alta probabilità di regredire spontaneamente, ma che, per il fatto di essere state ritrovate, verranno trattate chirurgicamente senza che il paziente ne abbia alcun beneficio. È il caso del Pap-test iniziato troppo presto. In altri casi, invece, iniziare troppo presto a sottoporsi ad un esame di screening non ha senso, perché le chance di avere la malattia sono davvero molto basse (come per i tumori del colon-retto) oppure perché l’esame è poco sensibile quanto applicato ad un soggetto giovane (come nel caso della mammografia).
Anche la periodicità con cui si è invitati a fare l’esame non è decisa a caso, ma deriva prima di tutto dalla conoscenza della storia naturale della malattia che si ricerca (come si evolve e in quanto tempo), in modo da scegliere un intervallo tra un esame di screening e l’altro che garantisca il miglior equilibrio tra rischi e benefici secondo le attuali evidenze scientifiche: intervalli troppo brevi aumentano le probabilità di sovradiagnostica e sovratrattare lesioni tumorali indolenti, che non è utile trovare, mentre intervalli troppo lunghi impedirebbero di intercettare la malattia ai primi stadi. Al contempo, si deve far sì che non si ricorra a esami inutilmente troppo frequenti: se fare un esame ogni due anni ha benefici sovrapponibili a farlo ogni anno, non ha senso esporre la collettività, ma anche il singolo qualora decida di pagare di tasca sua, a rischi e costi maggiori.
Perché non si fanno screening per tutti i tumori?
Purtroppo, non tutti i tumori si prestano ad essere oggetto di una campagna di screening, né tutti gli esami in uso in campo oncologico si prestano ad essere anche test di screening.
Uno screening organizzato è utile quando riguarda una malattia molto rilevante per la salute pubblica. Questa malattia deve però essere individuabile già in una fase precoce con un esame che sia il più possibile in grado di distinguere chiaramente i sani dai malati (cioè, sensibile e specifico), i cui benefici siano superiori ai possibili danni e costi sanitari.
Un esame di screening è utile solo quando una diagnosi precoce comporti netti vantaggi rispetto a una diagnosi in fase sintomatica o più tardiva, cosa che non va data per scontata: ci sono tumori con ottime chance di guarigione anche se diagnosticati in fase sintomatica e tumori con pessime chance di guarigione anche se scoperti precocemente. Ci sono tumori che evolvono rapidamente e che non si prestano allo screening e tumori con periodi di sviluppo più dilatati, che invece si prestano bene a essere ricercati dagli screening. Per ultimo, ci sono tumori per natura così lenti a svilupparsi e a fare danni, che sarebbe meglio non ricercarli: le possibilità che diano problemi di salute e morte sono infatti molto più basse delle probabilità di essere danneggiati dalle complicazioni e dagli effetti indesiderati delle cure e degli interventi chirurgici. Infine, un tumore va cercato a tappeto con uno screening solo se esiste una terapia o un intervento di comprovata efficacia con la quale intervenire sul cancro nelle prime fasi asintomatiche, appena scovato: un tumore va cercato nelle persone sane solo se si può offrire una terapia utile a guarirlo.
Date queste premesse, un esame si presta allo screening se:
- è accettabile per il paziente (non è troppo doloroso, è semplice da eseguire, …);
- comporta rischi contenuti (legati al modo in cui si fa l’esame);
- è sufficientemente sensibile e specifico da discriminare sani e malati.
È questo il caso dei programmi di screening mammografico per il tumore della mammella, del Pap-test (oggi in parte sostituito dal HPV DNA test) per la ricerca dei tumori della cervice uterina e dello screening per i tumori del colon retto attraverso ricerca del sangue occulto fecale e/o rettosigmoidoscopia.
Lo screening viene offerto gratuitamente alle persone che fanno parte del target di popolazione del programma. Le modalità con cui l’esame viene proposto alle persone può variare nei differenti contesti locali, a seconda di come le aziende sanitarie hanno deciso di gestire l’invito. In buona parte dei programmi locali di screening si usa coinvolgere attivamente la popolazione, al fine di incrementare l’adesione allo screening. Viene quindi inviata a casa una lettera d’invito con la presentazione del programma e la comunicazione di un appuntamento presso il centro screening di zona. Nei contesti in cui non c’è chiamata attiva, ci si può informare presso i medici di famiglia e gli sportelli delle aziende sanitarie.
Le persone che rientrano nel target ma che non hanno ricevuto una lettera di invito potranno rivolgersi all'azienda sanitaria di residenza oppure recarsi dal proprio medico e fare richiesta. Sarà il medico a valutare l’appropriatezza dell’esame ed eventualmente decidere di prescriverlo apponendo sulla ricetta uno specifico codice di esenzione, che permetterà di eseguire l'esame di diagnosi precoce gratuitamente, solo però nei casi previsti dal ministero della Salute e dalle Regioni.
Il test è gratuito?
Il test è gratuito per le persone che rientrano nel target, con la cadenza prevista dal Servizio Sanitario Nazionale. La periodicità con cui l’esame è offerto è calibrata sui dati di efficacia e sicurezza emersi dagli studi e quindi non è necessario, né utile eseguirli con una frequenza maggiore. Esami di screening eseguiti con frequenze diverse da quelle previste dal servizio sanitario saranno a carico del singolo cittadino.
È necessario portare con sé la documentazione sanitaria?
Se si viene invitati, non occorre la richiesta del medico. Basta portare la lettera d’invito oltre alla tessera sanitaria e seguire le indicazioni contenute nella lettera, compresi gli accorgimenti da adottare prima di effettuare il test. È consigliabile portare in visione la documentazione sanitaria di eventuali esami eseguiti precedentemente, soprattutto in caso di richiamo per approfondimento di un test alterato o nel caso in cui la donna sia stata seguita presso altri centri.
Posso fare gli screening anche se non rientro nel target? Sono gratuiti?
I test di screening sono garantiti dal SSN gratuitamente solo alle persone che rientrano nel target. Se si vuole ugualmente eseguire un test, il cittadino si può rivolgere al medico di base e valutare insieme a lui se è necessario farlo. Qualora il medico lo ritenga opportuno prescriverà una ricetta e il cittadino potrà eseguire il test pagando il ticket.