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Assistenza domiciliare: cos'è e chi ne ha diritto

18 aprile 2017
assistenza domiciliare

18 aprile 2017
Dedicata a disabili, anziani e persone non autosufficienti, l'assistenza domiciliare è distinta in vari tipi di servizi: l'Assistenza Domiciliare Programmata (ADP), quella Integrata (ADI) e l'Ospedalizzazione domiciliare. Ma cosa cambia tra queste tipologie di servizi? E chi può richiederli? Ecco tutti i dettagli. 

Il Servizio Sanitario Nazionale garantisce percorsi assistenziali nel proprio domicilio, o “cure domiciliari”, alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità. Quest’ultima si riferisce ad una condizione della persona, caratterizzata dalla perdita di capacità e di funzione a livello fisico, psichico o sociale.

L’assistenza domiciliare è un servizio previsto dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) pensato per dare risposta ai bisogni di salute, anche complessi, delle persone fragili in generale, cioè degli individui non autosufficienti, anziani, disabili, ai fini della gestione della cronicità e della prevenzione della disabilità.

In particolare, il bisogno di assistenza viene esaminato tramite specifici strumenti e scale di valutazione multiprofessionali e multidimensionali che consentono l’eventuale presa in carico della persona sia nelle sue necessità sanitarie che in quelle sociali attraverso la definizione di un “Piano Assistenziale Integrato” (di solito abbreviato in PAI).

Le cure domiciliari prevedono un programma di trattamenti medici, infermieristici e riabilitativi, necessari per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità di vita dell’assistito. Queste sono erogate in modo diverso secondo l’organizzazione dei servizi territoriali delle Aziende Sanitarie Locali (ASL) e sono generalmente coordinate dal distretto sociosanitario dell’ASL in collaborazione con i Comuni. Infatti, per le prestazioni di carattere sociale (ad esempio, l’aiuto per l’igiene personale, le pulizie di casa, preparazione dei pasti, …) il cittadino deve fare riferimento al Comune di residenza che, secondo la fascia di reddito dell’assistito, eroga prestazioni di assistenza sociale e di sostegno alla famiglia a supporto di quelle domiciliari.

L’organizzazione dell’Assistenza Domiciliare presso le diverse ASL

Il servizio di Assistenza Domiciliare è disponibile su tutto il territorio nazionale ma organizzato e coordinato secondo le modalità dei diversi servizi territoriali della propria regione. Quindi è possibile consultare il servizio di Assistenza Domiciliare e la relativa progettazione della propria ASL.


Spesa finanziata dal ministero dello Sviluppo economico ai sensi del Decreto 6 agosto 2015.

Quali sono i servizi dell'Assistenza Domiciliare?

I servizi di Cure Domiciliari sono interamente a carico del servizio sanitario nazionale in quanto inseriti nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) senza limitazioni di età o reddito. Attraverso una valutazione multidimensionale della condizione socio-sanitaria dell’assistito, si ottiene un’analisi dei bisogni mirata ed efficacie. In relazione a questi, si distinguono diverse tipologie di cure domiciliari: ecco quali.

Assistenza Domiciliare Programmata (ADP)

L’Assistenza Domiciliare Programmata eroga prestazioni sanitarie mediche, infermieristiche e/o riabilitative, limitate all’episodio di malattia in atto. Tale tipologia di assistenza è limitata nel tempo ed è attivata dal medico di medicina generale, dal pediatra di libera scelta o dai servizi distrettuali dell’ASL. È erogata a quelle persone non deambulanti e quindi impossibilitate a raggiungere i servizi, con gravi limitazioni funzionali e non trasportabili con mezzi comuni.

Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)

L’Assistenza Domiciliare Integrata consiste in un insieme integrato di trattamenti sanitari e sociosanitari, erogati al domicilio della persona fragile o non autosufficiente, in modo coordinato e continuativo. Riguarda cioè prestazioni sanitarie (mediche, infermieristiche, riabilitative) e socio-assistenziali (cura della persona) erogate presso il domicilio dell’assistito da parte di diverse figure professionali nell’ambito del Distretto come previsto sia dalla normativa nazionale, inclusi gli Accordi Collettivi Nazionali per la  Medicina  Generale,  sia dagli atti approvati dalle Regioni in materia di assistenza sociosanitaria.

Le patologie che consentono l’avvio dell’ADI in relazione alla situazione socio-ambientale e al quadro clinico del paziente, si riferiscono a:

  • malati terminali;
  • malattie progressivamente invalidanti e che necessitano di interventi complessi;
  • incidenti vascolari acuti;
  • gravi fratture in anziani;
  • forme psicotiche acute gravi;
  • riabilitazione di vasculopatici;
  • riabilitazione di neurolesi;
  • malattie acute temporaneamente invalidanti nell'anziano (forme respiratorie e altro);
  • dimissioni protette da strutture ospedaliere.

Dopo aver ricevuto la segnalazione, il medico del Distretto prende contatto con il Medico di Medicina Generale e/o il Pediatra di Libera Scelta ed attivale procedure per l’erogazione del servizio ADI dopo aver recepito il consenso, se non che su richiesta, del malato e dei suoi familiari.

In relazione al bisogno socio-sanitario del paziente si definiscono gli interventi di Assistenza Domiciliare Integrata in base ai livelli di complessità assistenziale, distinti in:

  • cure domiciliari integrate (ADI) di e 2° livello, costituite da prestazioni di tipo medico, infermieristico e riabilitativo, accertamenti diagnostici, assistenza farmaceutica e fornitura di preparati per nutrizione artificiale a favore di persone con patologie o condizioni funzionali che richiedono continuità assistenziale ed interventi articolati sino a 5 giorni ( 1° livello) o su 6 giorni (2° livello) in relazione alla complessità del caso;
  • cure domiciliari integrate ad elevata intensità (3° livello), costituite da prestazioni di tipo medico, infermieristico e riabilitativo, accertamenti diagnostici, assistenza farmaceutica e fornitura di preparati per nutrizione artificiale destinate a persone con patologie che, presentando elevato livello di complessità e instabilità clinica, richiedono interventi programmati sui 7 giorni anche per la necessità di fornire supporto alla famiglia.

Le cure domiciliari integrate fornite dall’ASL sono spesso supportate dal Comune di residenza dell’assistito il quale, secondo la fascia di reddito in cui il paziente è inserito, eroga prestazioni di aiuto personale e assistenza tutelare alla persona e alla famiglia.

A prescindere dalle forme di ADI, la responsabilità assistenziale è del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di libera scelta che ha in carico il paziente. Mentre l’équipe multidisciplinare, che ha sede organizzativa nel Distretto sanitario di residenza del paziente, è costituita, a seconda dei casi, da un infermiere professionale, fisioterapista, un assistente sociale, un operatore socio-assistenziale e gli specifici medici specialisti necessari alla patologia del paziente.

Ospedalizzazione domiciliare

È un servizio caratterizzato da un impegno specialistico di tipo diagnostico – terapeutico – riabilitativo, di elevata complessità e di durata definita, supportato da un’équipe specialistica di norma a inquadramento ospedaliero.

È destinato a persone affette da patologie croniche evolutive o in fase di riacutizzazione che richiedono un’assistenza medica e infermieristica 24 ore su 24; come l’assegnazione di attrezzature (piantane per fleboclisi, erogatori di ossigeno, eccetera) o ausili per la deambulazione e le funzioni fisiologiche. Il servizio previsto varia in base ai modelli organizzativi fissati dalle regioni. Con la stabilizzazione delle condizioni del paziente, il servizio può essere sostituito da un programma di Assistenza domiciliare integrata (ADI).

Come si richiede?

L’accesso a questi servizi è coordinato inizialmente dal Medico di Medicina Generale. In seguito, presso i distretti del proprio territorio, l’ingresso segue un iter preciso garantendo in questo modo un’adeguata presa in carico dell’assistito, e conseguentemente della sua famiglia o del suo caregiver.

  • Segnalazione-Accettazione: la segnalazione al Distretto del problema assistenziale e la relativa spiegazione della condizione socio-sanitaria del paziente fragile, può avvenire da parte del diretto interessato, dal Medico di medicina generale, dal medico ospedaliero, dai servizi sociali del comune, o dai familiari e supporti informali, come i volontari. Successivamente, raccolte ed analizzate le richieste secondo i bisogni dell’utente, vengono definiti gli obbiettivi di intervento e, se il caso è complesso, attivata l’Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVM). In alcune regioni questa attività di Segnalazione-Accettazione viene realizzata da appositi servizi (punto unico di accesso, porta unica di accesso, sportello fragilità…), collocati a livello delle ASL o del proprio Comune di residenza.
  • Unità di Valutazione Multidisciplinare: l’UVM effettua la valutazione del bisogno sociosanitario attraverso l’utilizzo di appositi strumenti; l’attività può essere effettuata con visita domiciliare o in ospedale. Il primo output del processo è l’ammissione o meno al servizio.
  • Presa in carico e definizione del Piano Assistenziale Integrato: definiti gli obiettivi di intervento, l’UVM predispone il piano individuale di assistenza (PAI). Individua, in genere tra i membri dell’équipe, il responsabile del caso (case manager) che coordina gli interventi e verifica l’andamento del piano assistenziale.
  • Svolgimento delle attività e rivalutazione: al domicilio dell’utente o presso il servizio ASL, secondo i casi, viene compilata un’apposita documentazione, la “cartella di assistenza domiciliare”. Quest’ultima costituisce uno strumento di comunicazione tra gli attori “curanti” con i dati anagrafici e i dati sociosanitari dell’assistito compilati dai professionisti nei diversi passaggi di questo iter.
  • Dimissione: la conclusione della prestazione può avvenire per svariate condizioni: - il raggiungimento dell’obiettivo prefissato nel Piano Assistenziale Integrato; - il peggioramento delle condizioni cliniche del paziente con ricovero ospedaliero; - l’inserimento in un altro programma assistenziale (ad esempio il servizio semiresidenziale o residenziale); - decesso del paziente.

Nel caso dei malati terminali il servizio viene predisposto dalla struttura ospedaliera di ricovero del paziente e viene erogato dalla rete di cure palliative che fa capo all’Azienda Sanitaria della propria regione.

Cos’è il voucher sociosanitario?

L’Assistenza Domiciliare può essere erogata mediante l’assegnazione del Voucher Socio Sanitario Regionale. Quest’ultimo consiste in un contributo economico articolato su diversi profili di cura stabiliti in base all’intensità dell’assistenza necessaria. Può essere utilizzato esclusivamente per ottenere prestazioni di assistenza domiciliare socio-sanitaria, cure palliative e prelievi a domicilio.  

Il paziente residente in altre regioni, può attivare l’ADI nella regione dove è domiciliato?

Se il cittadino bisognoso di cure a domicilio è residente fuori regione, per l’erogazione del servizio ADI è necessario richiedere l’autorizzazione preventiva dell’ASL di residenza (domicilio sanitario). Tuttavia, questa peculiarità potrebbe seguire diverse strade in base all’organizzazione della propria regione.È quindi consigliabile contattare la propria Asl di riferimento per ottenere così una risposta adeguata.

Come si richiede l'Assistenza Domiciliare dopo un ricovero?

Di norma, è lo stesso reparto ospedaliero dove il paziente è ricoverato a inviare all’ASL di competenza una scheda di segnalazione sulla futura dimissione, con l’indicazione delle cure necessarie. In questo caso l’utente, o il caregiver, sarà contattato direttamente dagli operatori dell’ASL e verrà attivata immediatamente l’assistenza che il paziente riceverà al suo rientro a casa. In caso contrario, il caregiver stesso, o chi si occupa del paziente, potrà rivolgersi al proprio Medico di Medicina Generale o al Distretto del proprio territorio. Consulta i servizi di Assistenza Domiciliare per effettuare la segnalazione del caso specifico ottenendo così le risposte necessarie al problema assistenziale.

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