Che cos'è l'andropausa? Può causare problemi per la salute? Tutte le risposte

Paragonare l'andropausa alla menopausa può essere facile dal punto di vista comunicativo, soprattutto se l’intento è quello di vendere farmaci a base di testosterone o integratori a base di altre sostanze che sostengono di combatterne i sintomi.

Ma la verità è che nel maschio non si verifica mai un brusco cambiamento della produzione ormonale. Si assiste al contrario ad un fisiologico, lento, continuo e molto variabile declino del testosterone(e degli altri ormoni suoi derivati nell’organismo), dopo la loro impennata, che avviene durante la pubertà.
A partire dai quarant’anni il testosterone presente nel sangue dei maschi diminuisce dell’1% circa all’anno. Questo significa che mediamente gli uomini a 70 anni avranno perso circa un terzo del testosterone che avevano a 40 anni. Ma la domanda più importante è: il calo del testosterone è un problema?

Il testosterone è importante nell’organismo del maschio per tre funzioni importanti: sessualità, fertilità (sovraintende alla creazione e all’attività degli spermatozoi) e produzione di androgeni, che sono ormoni legati allo sviluppo e al mantenimento delle caratteristiche maschili.

Il calo del testosterone relativo all’età è un fenomeno fisiologico, ovvero del tutto normale, e non crea necessariamente problemi di salute né difficoltà della sfera sessuale o riproduttiva. Questo significa in pratica che il testosterone, anche se diminuisce, non per questo diventa insufficiente per il normale funzionamento dell’organismo.
La maggior parte degli uomini, anche in età avanzata, mantiene livelli di testosterone da ritenere normali, in proporzione all’età stessa, e non ha problemi legati a un deficit di testosterone.

Problemi legati all’attività sessuale e alla fertilità possono presentarsi con l’avanzare dell’età, ma sono maggiormente legati alla presenza di altre malattie o condizioni croniche legate all’età stessa (obesità, diabete di tipo 2, ipertensione, depressione…) che al tasso di testosterone. Un uomo in perfetta salute, nonostante il fisiologico calo di testosterone, può mantenersi sessualmente attivo e fertile virtualmente per tutta la vita.

No, non c’è nessun motivo per controllare il livello di testosterone, se non ci sono problemi particolari. Anche per il buon motivo che non esiste ancora neanche una definizione certa e condivisa di quali siano i valori di testosterone normali alle diverse età. Ci sono infatti molte linee guida di diverse associazioni scientifiche, che spesso danno valori diversi (talvolta anche espressi con unità di misura diverse, che rendono più difficile il confronto) e oltretutto cambiano nel tempo: per esempio le linee guida della British Society for Sexual Medicine (BSSM) per dare un’indicazione di quando iniziare una terapia, propongono un livello di testosterone diverso da quello indicato dall’ European Urology Association (EUA)nel 2023, che è differente a sua volta sia da quello consigliato da altre società scientifiche sia da quello precedentemente indicato dalla stessa EUA.

Inoltre, c’è da tenere presente che il tasso di testosterone nel sangue può abbassarsi anche solo temporaneamente, per poi ritornare a valori normali.
Questo dovrebbe aiutare a capire quanto poco sono attendibili i molti siti commerciali che riportano opinioni di testimonial medici, suggerendo - non è chiaro su quali basi - livelli di testosterone anche molto più alti di quelli considerati dalla letteratura scientifica, senza neanche distinzione di età, per raggiungere una "ottimizzazione ormonale", termine di marketing fantasioso, molto pubblicizzato dai media e dal web, e completamente privo di significato.

Con il termine “ipogonadismo a insorgenza tardiva” si intende una condizione che si può presentare con l’avanzare dell’età, caratterizzata da due fenomeni, che devono presentarsi contemporaneamente:

• presenza di una serie di sintomi a carico del sistema sessuale, come diminuzione del desiderio, disfunzione erettile (ovvero difficoltà ad avere o mantenere un’erezione), diminuzione delle erezioni mattutine, ma anche sintomi meno specifici, come riduzione della massa muscolare, stanchezza, vampate di calore (un tempo attribuite solo alla menopausa), difficoltà di concentrazione, insonnia, calo di energia, sbalzi di umore e altri;
• ridotto livello di testosterone nel sangue (pur con i limiti legati alla difficoltà di stabilire un livello normale in relazione all’età).

Su un punto c’è il consenso generale: non si può arrivare a una diagnosi di ipogonadismo in base ai soli livelli di testosterone né in base ai soli sintomi, che possono essere comuni a molte altre malattie, più frequenti in età avanzata.

In presenza di sintomi che coinvolgono la sfera sessuale, l’indicazione è di rivolgersi al medico, che valuterà le condizioni di salute complessive del paziente prima di pensare al testosterone: di solito infatti è la presenza delle malattie croniche tipiche dell’età che provoca problemi e che può essere perfino la causa – e non l’effetto - di un livello di testosterone troppo basso.

Non bisogna trascurare anche le conseguenze di quella che possiamo definire la "crisi della mezza età", che può provocare o aumentare molti di questi sintomi: si tratta di una serie di mutamenti negativi che insorgono quando l’uomo contemporaneo prende atto che si trova definitivamente oltre l’età giovanile, che è oltremodo esaltata nella cultura dei nostri tempi. Ci possono essere anche problemi psicologici causati da difficoltà sul lavoro, specialmente negli ambienti lavorativi dove la ricerca di novità cancella il valore dell’esperienza; problemi economici e familiari, tra cui la preoccupazione per i genitori anziani; problemi di solitudine se i figli se ne vanno di casa e via dicendo.

La risposta non è facile, perché la letteratura scientifica oggi è fortemente polarizzata.

• Secondo alcuni studiosi la terapia ormonale sostitutiva a base di testosterone (TRT) è un tipico caso di terapia costruita per una malattia inventata (c’è un termine usato nella letteratura internazionale per questi casi: disease mongering); questi autori ne minimizzano i vantaggi e ne sottolineano gli effetti indesiderati (che sono principalmente a carico del sistema cardiovascolare).
• Secondo altri studi, una volta che una vera carenza e i sintomi correlati sono accertati, la TRT può avere effetti positivi su molti organi e funzioni.

Dare una valutazione è davvero difficile, perché c'è una grande eterogeneità tra i molti studi disponibili (tra cui non mancano quelli di scarsa qualità).

Quello che è certo è che ad oggi le indicazioni ufficiali dei farmaci a base di testosterone utilizzati per la TRT non sono rivolte ai problemi legati all’avanzare dell’età, ma solo alla specifica condizione medica, non collegata all’età, per cui l’organismo non è in grado di produrre una quantità sufficiente di testosterone a causa di disfunzioni legate al sistema ormonale o ai suoi organi, come testicoli, ipofisi e ipotalamo.

Nel 2015, la Food and Drug Administration (FDA), ente statale di regolamentazione dei farmaci negli Stati Uniti, ha pubblicato una comunicazione sui farmaci utilizzati per la TRT. Evidenziando l'aumento del rischio di gravi eventi cardiovascolari e ictus come reazione indesiderata all’uso di questi farmaci, la FDA ha dichiarato che sono approvati solo per l'ipogonadismo o la carenza di testosterone associata a disfunzioni non legate all’età. La FDA ha specificato che devono essere evitati sia nei pazienti con carenza di testosterone che non provoca disturbi sia in quelli con carenza di testosterone dovuta all'invecchiamento.

Per quello che riguarda in modo specifico i disturbi della sfera sessuale legati all’ipogonadismo a insorgenza tardiva, il testosterone non si è dimostrato di aiuto nei confronti della disfunzione erettile (per cui esistono farmaci sicuramente più efficaci, come il sildenafil), mentre alcuni studi hanno mostrato che può portare a miglioramenti a breve termine sul fronte del desiderio sessuale, ma restano aperti i dubbi sugli effetti a lungo termine e sulla sicurezza della terapia.

Per tutti gli altri disturbi legati all’ipogonadismo a insorgenza tardiva, nel complesso ad oggi gli studi esistenti non supportano il ricorso al testosterone: l’efficacia è scarsa e gli effetti indesiderati non trascurabili.

No, ad oggi non c’è nessuno studio che possa documentare questi effetti. Però questa illusione è molto antica e molto sfruttata commercialmente anche oggi.

Già alla fine dell’800 uno tra i padri dell’endocrinologia, Charles Brown-Séquard, sosteneva che un'autoiniezione di estratti di testicoli animali aveva ripristinato la sua vitalità, virilità e capacità intellettuale per periodi prolungati. In seguito è stato accertato che si trattava di un puro effetto placebo, perché il prodotto che si era iniettato, a base acquosa, non era in grado di estrarre costituenti che non si sciolgono nell’acqua, come il testosterone.

La popolarità del testosterone (anche tra i medici) ruota attorno all'aura ditonico contro la perdita di energia e vitalità, che favorisce la potenza sessuale e addirittura il ringiovanimento.

Già da anni negli Stati Uniti prosperano i siti rivolti ai pazienti che promuovono la TRT: un’analisi di una decina di anna fa mostra che quasi tutti ne decantavano i benefici, tra cui il ripristino del desiderio sessuale, la salute cognitiva, l'aumento della forza muscolare e/o dell’energia, ma solo un quarto si preoccupava di descrivere anche i possibili effetti indesiderati, e il 12% affermava addirittura che non ce ne sarebbero.

Dopo la decisione della FDA di non indicare la TRT per le persone con carenza di testosterone legata all’età, si è verificata una marcata crescita degli acquisti al di fuori delle indicazioni: negli Stati Uniti questo sembra direttamente correlato alla pubblicità televisiva diretta al consumatore che promuove il testosterone come fonte di giovinezza. A livello internazionale, l'aumento è stato ancora maggiore, con la maggior parte delle prescrizioni effettuate principalmente da uomini avanti con l’età. Ci sono però studi che hanno rivelato che dopo un anno di terapia l'80-85% degli uomini interrompe il farmaco, il che può essere un'indicazione di effetti insoddisfacenti e/o effetti collaterali inaccettabili.

Sì, molti fattori coinvolti in un basso livello di testosterone sono reversibili e rispondono a uno stile di vita più sano. Modifiche dello stile di vita come l'abolizione del fumo, il consumo moderato di alcol, l'attività fisica regolare e la perdita del peso in eccesso dovrebbero essere suggerite non solo per evitare l'ipogonadismo, ma anche per il benessere generale in età avanzata.

È noto che gli interventi sullo stile di vita, in particolare il miglioramento dell’alimentazione e l'aumento dell’attività fisica, migliorano sia il livello di testosterone sia praticamente tutti i sintomi e le condizioni legate all'ipogonadismo.

La disfunzione erettile, che è il disturbo principale in questa fascia di pazienti, ha dimostrato di essere direttamente correlata al numero di sigarette fumate, alla mancanza di esercizio fisico e all'elevata assunzione di alcol: questi comportamenti dovrebbero essere corretti prima di ricorrere ai farmaci o almeno contemporaneamente all’assunzione di farmaci. Il Servizio Sanitario Nazionale del Regno Unito suggerisce a chi ha problemi di questo tipo di cercare di dormire e di mangiare meglio, poiché un sonno inadeguato può diminuire i livelli di testosterone e peggiorare i sintomi, di fare più esercizio fisico, di bere meno alcol, di evitare o smettere di fumare e di lavorare per aumentare la propria autostima.

Per quanto riguarda la dieta, l'enfasi dei media è spesso posta su un alimento o su un altro, con l'idea che ci siano alimenti che possono aumentare i livelli di testosterone se consumati più frequentemente. Ma di questo non c’è alcuna prova. Gli uomini devono semplicemente seguire una dieta sana ed equilibrata, come la dieta mediterranea, basata sugli alimenti di origine vegetale, il pesce, i cereali integrali. Meglio evitare le diete che limitano drasticamente l’apporto di grassi, che sembrano essere dannose per i livelli di testosterone, poiché i grassi sono nutrienti essenziali per molte funzioni cellulari e in particolare per la sintesi degli ormoni steroidei. Non esistono cibi magici che aumentano i livelli di testosterone o migliorano le funzioni testicolari, quindi non c'è bisogno di aumentare il consumo di alimenti particolari. Ma anche se esistessero, sono già tutti presenti in una dieta varia ed equilibrata.

La cioccolata gode da sempre della fama di essere un cibo afrodisiaco, ma purtroppo questa è una credenza priva di basi scientifiche. Anche il suo possibile ruolo nell’aumentare il testosterone è basato su dati labili, relativi al suo contenuto di flavonoidi antiossidanti: sostanze sicuramente benefiche per l’organismo, ma di cui non c’è prova che abbiano effetti rilevanti sul testosterone; inoltre i flavonoidi sono presenti in molti altri alimenti, come l’uva, i frutti di bosco, le ciliegie e il melograno, sicuramente meno ricchi di zuccheri, grassi e calorie del cioccolato.

Il cioccolato, in particolare il cioccolato fondente con cacao minimo al 70% e non troppo zucchero (si può verificare in etichetta che lo zucchero non sia presente come primo ingrediente), può trovare posto in quantità moderata in una dieta sana: 6 quadretti al giorno. Ma è meglio non aspettarsi risultati miracolosi sulla vita sessuale.  
In realtà non ci sono alimenti con una specifica funzione di promuovere il testosterone, anche se alcuni nella dieta non devono mancare.

• I pesci grassi come il salmone e le sardine sono ricchi di nutrienti coinvolti nella sintesi ormonale, come la vitamina D, lo zinco e gli acidi grassi omega-3.
• Il tuorlo d'uovo (che molte persone sembrano temere per la vecchia idea che “faccia male al fegato”) e gli avocado (al contrario molto popolari ai nostri giorni) forniscono grassi sani molto importanti per la sintesi ormonale.
• Le verdure a foglia verde scura, come spinaci e cavoli, sono un'ottima fonte di micronutrienti e fibre: può incoraggiarne il consumo il fatto che un basso apporto di verdure a foglia verde è stato messo in relazione con livelli di testosterone più bassi.

Non c’è bisogno di vivere di sushi, guacamole o zuppa di spinaci, basta seguire linee guida nutrizionali che includano già la giusta proporzione di questi alimenti nella dieta settimanale.

Ed eccoci al nodo della faccenda: se a pensare male si fa peccato, ma ci si azzecca, è abbastanza logico ritenere che il vero motivo per cui l’andropausa è stata sostanzialmente inventata e pubblicizzata è che è uno dei tanti pretesti utilizzati per vendere farmaci a base di testosterone o integratori di altri elementi che promettono di alzarne il livello.

Uno studio scientifico recentemente pubblicato sul World Journal of Men’s Health ha passato in rassegna gli integratori proposti per questo problema in vendita sul mercato e ha setacciato la letteratura scientifica per verificare se c’è qualche fondamento che giustifichi la loro assunzione.

Ecco i principali elementi proposti negli integratori: zinco, trigonella foenum-graecum (fieno greco), vitamina B6, estratto di tribolo (Tribulus terrestris), magnesio, boro, diindolilmetano (un derivato delle crucifere, ovvero le verdure della famiglia dei cavoli), tongkat ali (Eurycoma longifolia) e maca (Lepidium meyenii). Meno frequentemente viene proposto acido D-aspartico, vitamine D e del gruppo B, L-arginina (un aminoacido essenziale), ashwagandha (Withania somnifera), pepe nero, aglio, cacao e l’elenco potrebbe continuare: lo studio identifica ben 109 sostanze “naturali” proposte per migliorare l’attività sessuale e/o il livello di testosterone. Interessante che siano stati trovati anche integratori che contengono palmetto (una pianta della famiglia delle arecacee), di solito proposto per ragioni esattamente opposte, ovvero per contrastare l’aumento di volume della prostata e conseguenti problemi urinari grazie ai suoi supposti effetti antiandrogeni.

Lo studio ha verificato quindi le basi scientifiche che sostenevano l’utilizzo di questi elementi per migliorare il livello di testosterone.

Per 67 di queste sostanze non esiste alcuno studio. Per 41 sostanze esiste un unico studio, che ben difficilmente da solo può costituire una prova affidabile di efficacia. Per 22 sostanze tra quelle proposte negli integratori ci sono almeno due studi e per solo 9 ce ne sono tre. Ma attenzione: per 15 degli ingredienti per cui c’è più di un articolo scientifico, gli studi hanno dato risultati non concordanti: secondo alcuni l’aumento di testosterone c’è, secondo altri no o c’è addirittura una riduzione. Per la vitamina B6 gli studi concordano addirittura su un calo del livello di testosterone.

Altri studi si sono occupati di queste sostanze, portando a termine revisioni della letteratura in materia, arrivando alle stesse conclusioni: non ci sono sufficienti prove scientifiche che confermino l’utilità di assumere alcuno di questi ingredienti per aumentare il livello di testosterone, mentre mancano anche i dati sulla sicurezza della loro assunzione. Un dato non trascurabile, quello della sicurezza, se pensiamo che questi integratori vengono assunti anche tutti i giorni, spesso al di fuori di qualsiasi controllo medico.

Per le donne c'è un preciso momento nella vita in cui si verifica un brusco cambiamento della produzione ormonale che chiude la fase fertile. Si verifica ad un'età media di 51 anni e comporta un drastico calo della produzione di estrogeni, che può portare a sintomi spiacevoli e aumentare il rischio di disturbi cardiovascolari e osteoporosi.

Le donne sono quasi uniche nel mondo dei mammiferi ad avere una lunga fase post-riproduttiva nella loro vita (sembrano condividerla solo con alcune specie di balene e di elefanti). I motivi per cui l’evoluzione della specie umana ha portato a prevedere una lunga fase non fertile per il sesso femminile sono stati ampiamente discussi: la spiegazione più accettata è la cosiddetta "ipotesi della nonna", che ritiene che le donne in menopausa, senza più bambini piccoli da accudire, nelle società primitive con un'alta mortalità materna e molti orfani siano più efficienti nel prendersi cura dei nipoti, loro e di altre donne, migliorando così il tasso di sopravvivenza dei bambini.

Se l'insorgenza della menopausa, contrariamente a quanto si può dire per l’andropausa, è innegabile, la sua medicalizzazione è relativamente recente nella società occidentale e quasi assente in altre culture e medicine tradizionali. Se la menopausa da condizione naturale viene trasformata in stato patologico, la conseguenza diretta è che si proponga una cura, ovvero la terapia ormonale sostitutiva. In effetti sembra un'idea ragionevole e attraente (nonché redditizia per l’industria farmaceutica) che se manca una sostanza, in questo caso l’estrogeno, sia sufficiente sostituirla e tutti i problemi correlati saranno risolti. In realtà non è così: i rischi e benefici della terapia ormonale sostitutiva devono essere attentamente soppesati e la decisione di assumerla o meno si deve basare sulla situazione specifica, anche soggettiva, di ogni donna. L’indicazione su cui c’è più assenso oggi è di ricorrere alla terapia ormonale sostitutiva in menopausa non pensando di prevenire altri disturbi, ma per dare sollievo ai sintomi sgradevoli a carico dell’attività sessuale, come la secchezza vaginale, e in generale che peggiorano la qualità della vita. Per informazioni più approfondite sulla menopausa e sulla terapia ormonale sostitutiva, vedi anche la guida pratica di Altroconsumo sul benessere delle donne.

Parlando dello stile di vita, l’aspetto che ha dimostrato di essere particolarmente utile per prevenire e curare alcune difficoltà legate all’attività sessuale è la pratica di regolare attività fisica: al punto che il suo effetto è paragonabile a quello di un farmaco efficace come il sildenafil (Viagra).

Uno studio molto recente pubblicato sul Journal of Sexual Medicine ha passato in rassegna le pubblicazioni scientifiche che hanno riguardato la relazione tra funzione erettile, ovvero la capacità di ottenere e mantenere valide erezioni, e attività fisica aerobica (ovvero quella che altera il ritmo del respiro, come corsa, camminata, nuoto, bicicletta, nordic walking e simili). Nella revisione sono stati inclusi 11 studi metodologicamente affidabili che coprivano in totale 1.147 partecipanti.

Dagli studi emerge che praticare attività aerobiche per almeno mezz'ora tre volte alla settimana migliora la funzione erettile in tutti gli uomini che hanno questo problema. Questo vale per un’ampia gamma di pesi corporei e non sembra variare con le condizioni di salute né con l'uso di farmaci dei partecipanti.

I maggiori miglioramenti nella funzione erettile sono stati notati tra gli uomini con disfunzione erettile più grave. Su una scala standardizzata da 6 a 30, quelli con disfunzione erettile grave che si sono esercitati hanno visto un miglioramento medio di 5 punti, rispetto a 2 o 3 punti di miglioramento per la disfunzione erettile lieve o moderata. L'esercizio aerobico ha dimostrato quindi di avere effetti positivi simili a quelli di farmaci come il sildenafil (Viagra) e tadalafil (Cialis), che portano a un miglioramento medio da 4 a 8 punti sulla stessa scala. Il team che ha firmato il nuovo studio suggerisce che l'esercizio fisico dovrebbe essere prescritto più regolarmente alle persone con disfunzione erettile. Non tutti vogliono prendere farmaci e alcuni non si sentono a proprio agio con gli effetti indesiderati, che nel caso di sildenafil e tadalafil possono includere bruciore di stomaco, nausea e mal di testa. Al contrario, l'esercizio fisico è gratuito, semplice e accessibile: e giova anche alla salute in generale.

• Se non hai disturbi, non pensarci neanche. Non misurarti il testosterone e non preoccuparti del suo livello.
• Segui uno stile di vita sano, in particolare non fumando, praticando regolarmente attività fisica e mantenendo una dieta in cui prevalgano cibi di origine vegetale, pesce e cereali integrali.
• Se intervengono problemi che riguardano la sfera sessuale, rivolgiti al medico, che valuterà tutta la tua salute generale prima di prendere decisioni terapeutiche.
• Non consigliamo di assumere integratori che promettono di alzare il livello di testosterone e/o migliorare l’attività sessuale, neanche se si dichiarano “naturali”: per il momento non ci sono prove né sulla loro efficacia né sulla loro sicurezza.
• L’attività fisica regolare, ovvero almeno mezz’ora al giorno di esercizio aerobico, basta anche una semplice camminata di buon passo, è la pratica per mantenersi in buona salute su cui ci sono in assoluto più dati scientifici: è accertato che previene disturbi in campo cardiovascolare, muscoloscheletrico, molti tumori, la depressione, favorendo il mantenimento delle capacità cognitive e aumentando anche la capacità di difendersi dalle malattie infettive.