Aerosol: è efficace solo se fatto nel modo corretto

La terapia con aerosol è particolarmente diffusa durante l’inverno, quando aumentano i malanni stagionali, ma trova largo impiego anche in primavera, periodo in cui iniziano a manifestarsi i sintomi delle allergie ai pollini. L’aerosolterapia consente di somministrare i farmaci direttamente nelle vie respiratorie attraverso un nebulizzatore, raggiungendo anche le zone più profonde, dove possono agire in modo rapido e mirato. Tuttavia, non sempre è indicata, e la sua apparente semplicità può trarre in inganno: un’esecuzione scorretta può comprometterne l’efficacia.

Tra gli errori più comuni c’è la respirazione inadeguata. Respirare in modo superficiale, troppo veloce o trattenere il respiro può limitare la quantità di farmaco che raggiungere i polmoni in profondità. Ecco, quindi alcuni consigli pratici per eseguire l’aerosol correttamente e ottenere i migliori risultati dal trattamento.

Quando fare l'aerosol e in quali casi è consigliato

L’aerosolterapia viene utilizzata per veicolare farmaci direttamente nelle vie respiratorie, rendendola utile nel trattamento di numerose patologie respiratorie, sia acute che croniche. Dai classici malanni di stagione e allergie primaverili, a condizioni cliniche più serie quali l’asma, malattie polmonari ostruttive, fibrosi cistica, bronchiolite, bronchiectasie, infezioni polmonari. Per molte di queste patologie, soprattutto quelle di natura cronica o grave, esistono farmaci la cui efficacia è ben documentata e che, somministrati per via inalatoria, agiscono in modo mirato, con effetti più rapidi e minori effetti sistemici rispetto ad altre modalità di somministrazione. 
Tuttavia, esistono anche utilizzi meno fondati dal punto di vista scientifico. Uno degli esempi più comuni è l’impiego dell’aerosol con farmaci cortisonici (spesso associati a mucolitici) per trattare sintomi lievi come la tosse e gli altri sintomi dovuti a malattie respiratorie stagionali. Questa pratica, pur molto diffusa, non è raccomandata, poiché non supportata da evidenze sufficienti. 

Come respirare durante l'aerosol

Il modo in cui si respira durante l’aerosol influisce in modo determinante sulla quantità di farmaco che raggiunge le vie respiratorie e, soprattutto, le zone più profonde dei polmoni. Secondo la guida all’uso dell’aerosol dell’American Association of Respiratory Care, per ottenere il massimo beneficio dalla terapia è fondamentale:

• Assumere una posizione seduta con la schiena dritta, per favorire una corretta espansione dei polmoni.

• Mantenere una respirazione regolare, con atti respiratori di ampiezza normale, evitando pause o respiri forzati.

• Alternare, di tanto in tanto, una respirazione lenta e profonda, trattenendo il respiro per circa 5–10 secondi prima di espirare. Questa breve apnea permette una distribuzione più efficace del farmaco nei polmoni.

• Respirare esclusivamente con la bocca, anche quando si utilizza la mascherina, per evitare che le particelle nebulizzate si fermino nelle cavità nasali, limitando la quantità di farmaco nelle basse vie aeree.

Mascherina, boccaglio o forcella nasale: quale scegliere?

La scelta del giusto accessorio per l’aerosol dipende dalla sede della patologia da trattare. Mascherina e boccaglio sono indicati per le patologie che coinvolgono le basse vie respiratorie, come bronchi e polmoni. Le forcelle nasali, invece, sono più adatte per il trattamento delle alte vie respiratorie, come in caso di rinite, sinusite o otite, dove il farmaco deve agire a livello del naso e dei seni paranasali. Il naso, infatti, agisce come un filtro naturale molto efficace e tende a bloccare parte delle particelle nebulizzate, impedendo al farmaco di raggiungere i polmoni. Per questo motivo, nei trattamenti destinati alle basse vie respiratorie è fondamentale respirare con la bocca, utilizzando una mascherina ben aderente o preferibilmente un boccaglio.

Tra i due, il boccaglio è generalmente da preferire negli adulti: oltre a essere più comodo, riduce la dispersione del farmaco nell’ambiente e garantisce una maggiore quantità di medicinale che arriva in profondità nei polmoni. La mascherina, invece, è spesso la scelta obbligata nei bambini, per i quali l’uso del boccaglio può risultare difficile. In questi casi, è importante utilizzare una mascherina pediatrica, adeguata alla dimensione del viso, per ridurre al minimo la dispersione del farmaco e il rischio che questo finisca accidentalmente negli occhi, causando irritazione. Una maschera ben aderente migliora l’efficacia del trattamento e riduce il rischio di effetti collaterali oculari.

Ci sono rischi associati all’aerosol?

Come ogni trattamento farmacologico, anche l’aerosolterapia può comportare alcuni rischi, che dipendono principalmente da tre fattori: il tipo di farmaco utilizzato, le modalità di somministrazione e la corretta igiene del dispositivo. I principali rischi sono:

• Reazioni avverse ai farmaci inalati. Alcuni effetti indesiderati possono derivare direttamente dal principio attivo utilizzato. Per questo motivo, i farmaci somministrati per via inalatoria devono essere scelti e dosati con attenzione, in base alla condizione clinica e sotto controllo medico.

• Irritazioni oculari. In caso di utilizzo della mascherina, il farmaco nebulizzato può accidentalmente depositarsi nella zona oculare, causando irritazione. Questo rischio può essere minimizzato utilizzando una mascherina ben aderente o, quando possibile, preferendo l’uso del boccaglio, che riduce la dispersione del farmaco nell’ambiente.

• Rischio di infezioni. Se non correttamente puliti e conservati, i nebulizzatori possono diventare un veicolo di contaminazione batterica, con un rischio aumentato di infezioni, in particolare nei pazienti con patologie respiratorie croniche.

Una manutenzione accurata del dispositivo, che includa la pulizia regolare e, quando necessario, la sterilizzazione delle componenti, è essenziale per garantire la sicurezza della terapia. Leggi il nostro approfondimento sull'influenza e raffreddore e sintomi influenzali.

Aerosol e bimbi: essenziale farlo in modo efficace

L’aerosolterapia può risultare difficile da gestire nei bambini, soprattutto a causa della scarsa tolleranza alla mascherina e della rumorosità del nebulizzatore. Non è raro che il bambino pianga, si agiti o si tolga la mascherina durante il trattamento. Tuttavia, questi comportamenti compromettono seriamente l’efficacia della terapia.
Quando il bambino piange, infatti, la respirazione si modifica: il farmaco tende a depositarsi principalmente nella bocca e nella gola, venendo poi deglutito anziché inalato. Se la mascherina viene rimossa o tenuta in modo scorretto, gran parte dell’aerosol si disperde nell’aria, riducendo ulteriormente la dose effettiva che raggiunge bronchi e polmoni. In entrambi i casi, il risultato è una somministrazione insufficiente del farmaco, con conseguente scarsa efficacia terapeutica.

Per evitare questa situazione, è utile individuare strategie di distrazione adatte all’età o esigenza del bambino, così da favorire una maggiore collaborazione. Alcuni esempi includono:

• guardare un cartone animato o un video tranquillo
• sfogliare un libro illustrato
• disegnare o colorare
• ascoltare musica o una favola

Un ambiente sereno, la presenza rassicurante di un adulto e l’utilizzo di una mascherina pediatrica ben aderente possono fare la differenza nella riuscita del trattamento.

Cos’è l’aerosolterapia e come funziona

L’aerosolterapia, conosciuta semplicemente come aerosol, è una tecnica terapeutica che ha radici antiche, ma che nel tempo si è evoluta e affinata. Consiste nella somministrazione di farmaci attraverso la nebulizzazione, un processo che trasforma un farmaco liquido in una nebbia di micro-goccioline, che vengono poi inalate.
Per eseguire l’aerosol, si utilizza un dispositivo elettronico chiamato nebulizzatore, che genera queste micro-goccioline che possono essere inalate tramite un boccaglio o una mascherina. Una volta inalate, le goccioline raggiungono l’albero respiratorio e si dirigono fino ai bronchi e polmoni, dove il farmaco può agire direttamente.
Il principale vantaggio dell’aerosol rispetto ad altre forme di somministrazione è che permette di concentrare il farmaco direttamente nelle vie respiratorie, con un’azione più rapida e la possibilità di utilizzare dosi inferiori rispetto a quelle necessarie se il farmaco fosse assunto per bocca. Questo approccio riduce anche il rischio di effetti collaterali sistemici, poiché il farmaco agisce localmente.

Tuttavia, l’efficacia dell’aerosol non è garantita al 100%. In realtà, durante il trattamento, una parte del farmaco nebulizzato non raggiunge mai le basse vie aeree. Infatti, gran parte del farmaco può essere:

• dispersa nell'aria,
• rimanere nell’ampolla del nebulizzatore,
• fermarsi nelle prime vie aeree (bocca e gola).

Studi hanno dimostrato che, se l’aerosol non viene eseguito correttamente (ad esempio, se la mascherina non aderisce bene al volto o la respirazione è irregolare), solo il 10-15% del farmaco nebulizzato arriva effettivamente ai bronchi e ai polmoni. L'efficacia dell’aerosolterapia dipende, però, proprio dalla quantità di farmaco che raggiunge le vie aeree e dunque dalla qualità del dispositivo utilizzato (principalmente dalla sua capacità di generare goccioline delle dimensioni utili a raggiungere le vie aeree più basse), dalla modalità con cui esegue la procedura, ma anche dalle caratteristiche individuali del paziente, come età, capacità di collaborazione e stato clinico. 
Quando uno o più di questi elementi non sono ottimizzati, l’aerosol può risultare poco efficace, con una notevole perdita di farmaco prima che questo raggiunga il punto d’azione. 

Quali farmaci si usano nell’aerosolterapia?

L'obiettivo principale di tutti i farmaci usati nelle malattie respiratorie è quello di liberare o rendere pervie le vie aeree in modo da facilitare la respirazione.
Il restringimento o l’occlusione delle vie aeree che caratterizza le malattie respiratorie è solitamente dovuto all’infiammazione delle vie aeree, che le rende rigonfie e congestionate; al muco secreto per liberarsi agli agenti esterni, che può rendere la respirazione difficoltosa; e alla costrizione riflessa della muscolatura bronchiale, come avviene nell’asma, che riduce il calibro delle vie aeree ostruendo il passaggio dell’aria. Pertanto, i farmaci impiegati nell’aerosolterapia agiscono tipicamente contrastando questi meccanismi: 

• Broncodilatatori: come dice il nome stesso, agiscono dilatando la muscolatura liscia bronchiale, facilitando così la respirazione nei pazienti affetti da asma o da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). La molecola più utilizzata è il salbumamolo (ad es Broncovaleas®)

• Anticolinergici: noti anche come antimuscarinici, agiscono rilassando i muscoli delle pareti delle piccole vie aeree dei polmoni. Sono pertanto utili in caso di asma e BPCO e nel broncospasmo causato da sostanze irritanti. La molecola più utilizzata è l’ipratropio bromuro (ad es Atem®), spesso in associazione con broncodilatatori (ad es. Naos che contiene salbutamolo e ipratropio bromuro)

• Cortisonici: sono farmaci che agiscono sull’infiammazione riducendo gonfiore e irritazione e sono molto usati dai pazienti asmatici. La somministrazione per via inalatoria riduce al minimo l’assorbimento a livello sistemico diminuendo così il rischio di avere i noti effetti collaterali della terapia cortisonica. Tra i farmaci più usati vi è il beclometasone (contenuto ad es. nel Clenil®); ma anche molecole come il flunisolide (ad es Forbest®, Aerflu®) e fluticasone in associazione a salmeterolo (ad es. Airsus®, Aliflus®, Biskus® ecc), budesonide (ad es.Aircort®, Budexan®, Eltairneb®) ecc.

• Mucolitici: sono farmaci che sciolgono il muco rendendone più facile l’espulsione. Appartengono a questa classe di farmaci l’ambroxolo (ad es Fluibron®, Ambrotus®, Ambrobene®), l’acetilcisteina (ad es Fluimucil® e Solmucol), carbocisteina (ad es Lisomucil®), bromexina (ad es Bisolvon®)

Non tutti i farmaci possono essere utilizzati per aerosol. Per poter essere nebulizzato un farmaco deve essere disponibile nella formulazione soluzione o sospensione da nebulizzare, solitamente in commercio come fiale monodosi o in flaconi multidose. Alcuni farmaci sono disponibili solo in una formulazione ed è difficile sbagliarsi, altri invece lo sono in più di una, ma con nomi molto simili se non uguali. Pertanto, prima di usare un farmaco per aerosol è bene accertarsi di utilizzare la formulazione corretta. L’informazione è reperibile nel nome del farmaco (deve indicare “soluzione per nebulizzazione”) e nella descrizione della modalità d’uso del foglietto illustrativo. 

Aerosol con cortisone: quando è davvero utile e sicuro

I cortisonici per via inalatoria sono farmaci efficaci nel ridurre rapidamente l’infiammazione delle vie respiratorie, ma il loro impiego tramite aerosol dovrebbe essere riservato solo a specifiche condizioni cliniche. Secondo le evidenze scientifiche attualmente disponibili, il loro utilizzo è realmente indicato in poche situazioni ben definite, che sono l’attacco acuto d’asma, asma cronica, laringite acuta stenosante (croup), di origine infettiva. In queste circostanze, il cortisone inalato può risultare indispensabile per ottenere un rapido miglioramento dei sintomi e prevenire complicanze.

Al di fuori di questi casi, invece, l’uso del cortisone tramite aerosol, soprattutto in modalità “fai da te”, è fortemente sconsigliato. Nonostante si tratti di un farmaco soggetto a prescrizione, è frequente che venga utilizzato in autonomia, spesso perché già presente in casa, con l’obiettivo (errato) di trattare tosse, raffreddore o altri malanni stagionali.
Questa pratica è inappropriata e potenzialmente rischiosa, soprattutto nei bambini. Come sottolineato anche dai pediatri dell’Associazione Culturale Pediatri, non ci sono prove che i cortisonici riducano la durata dei sintomi dell’infiammazione acuta delle prime vie respiratorie (solitamente conseguenti un’infezione virale). 
L’impiego del cortisone, anche per via inalatoria, non è privo di effetti collaterali, e va sempre valutato da un medico, che potrà prescriverlo solo quando il quadro clinico lo richiede davvero.

Aerosol con mucolitico è davvero utile per sciogliere il catarro?

In caso di tosse produttiva, cioè caratterizzata dalla produzione di catarro, si ricorre spesso ai farmaci mucolitici o espettoranti, che agiscono influenzando la viscosità e la composizione del muco, rendendolo più fluido e, teoricamente, più facile da espellere attraverso la tosse. Molti di questi farmaci sono disponibili in forma di sciroppo, ma alcune molecole esistono anche in formulazioni per aerosol, somministrabili tramite nebulizzatore. Purtroppo, le prove che siano utili sono molto scarse, tanto che l’analisi degli studi non permette di capire se questi farmaci apportino benefici significativi ai pazienti, in termini di riduzione della tosse o miglioramento della qualità della respirazione. Sono più utili se somministrati con l’aerosol? Difficile dirlo di fronte a tale scarsezza di letteratura scientifica.

Aerosol con soluzione ipertonica: è utile?

La soluzione ipertonica è una soluzione con una concentrazione di sale maggiore rispetto alla soluzione fisiologica, che può essere usata per il lavaggio nasale ma può essere anche inalata con nebulizzatore. Esercita un’azione espettorante facilitando l’espulsione di muco. La sua utilità è stata studiata in pazienti con fibrosi cistica, bronchiectasie e bronchiolite. Un’ analisi degli studi che ne hanno valutato l’efficacia e la sicurezza in neonati con bronchiolite acuta ha concluso che la soluzione ipertonica può ridurre modestamente la durata della degenza tra i bambini ricoverati con bronchiolite acuta e migliorare la severità dei sintomi. Tuttavia, l’analisi non permette conclusioni esaustive dal momento che la qualità degli studi non era ottimale. È considerata una terapia sicura, ma attenzione a miscelarla con farmaci: con alcuni medicinali non è raccomandata.

Perché l’aerosol a volte non funziona

Come spiegato in precedenza, se non eseguito correttamente, solo una piccola parte del farmaco aerosolizzato (circa un decimo) giunge a destinazione, cioè a livello delle vie aeree più basse, dove si trovano bronchi e polmoni. Parte del farmaco aerosolizzato, trovando ostacoli nel suo percorso, si ferma ben prima di arrivare a fondo. Una parte viene addirittura persa prima di incominciare il suo percorso, disperdendosi nell’aria. Ecco i motivi.

• Il percorso è tortuoso. Il viaggio che il farmaco deve compiere per arrivare a bronchi e polmoni è lungo e ricco di ostacoli. Le strutture delle vie respiratorie hanno pieghe e cavità che riscaldano l’aria, ciglia per bloccare i germi e muco per intrappolarli, curve a gomito e biforcazioni: è facile capire come parte del farmaco venga fermata da queste barriere strutturali.

• La dimensione delle goccioline è cruciale. Per superare gli ostacoli presenti lungo le vie respiratorie e raggiungere i bronchi e i polmoni, il farmaco deve essere trasportato da goccioline di dimensioni adeguate: abbastanza piccole da penetrare in profondità, ma anche sufficientemente dense da seguire la corrente respiratoria. Le particelle generate dall’aerosol possono variare molto per dimensione e peso. Le goccioline più grandi tendono a depositarsi precocemente, a livello di naso e gola, mentre quelle più piccole e uniformi hanno maggiori probabilità di raggiungere le vie aeree inferiori, dove possono esercitare il loro effetto terapeutico. Gli studi indicano che la dimensione ottimale delle particelle per l’aerosolterapia si colloca tra 1 e 3 micron, e in generale inferiore a 5 micron, per garantire un’efficace deposizione nei polmoni.

• Scelta del dispositivo. Le dimensioni e la velocità di emissione delle goccioline dipendono in larga parte dal tipo di apparecchio utilizzato. Diversi modelli di aerosol possono infatti produrre particelle di grandezza variabile, con un impatto diretto sulla quantità di farmaco che effettivamente raggiunge i polmoni. Inoltre, non tutti i farmaci sono compatibili con ogni dispositivo: alcune formulazioni, ad esempio, non possono essere utilizzate con i nebulizzatori a ultrasuoni o a membrana vibrante. Per questo è sempre consigliabile consultare un medico o farmacista esperto, e fare riferimento alle caratteristiche tecniche fornite dal produttore.

• Natura del farmaco. La taglia delle particelle dipende sì dal tipo di apparecchio, ma anche dal tipo di farmaco. O meglio, dipende sia dalle sue caratteristiche chimiche che dalla sua forma farmaceutica. Farmaci in “soluzione” permettono di generare goccioline di taglia più piccola e di composizione più omogenea rispetto a farmaci in “sospensione”. La forma farmaceutica diventa quindi rilevante ai fini dell’efficacia dell’aerosolterapia.

• Caratteristiche del paziente. L’efficacia dell’aerosol dipende anche dalle caratteristiche del paziente. Non solo dipende dall’abilità (e volontà) di eseguire correttamente la terapia ma anche dalle caratteristiche del paziente. Le vie aeree del paziente e la sua capacità respiratoria condizionano il risultato. Per esempio, la frequenza del respiro e il volume d’aria inspirato influenzano la quantità di farmaco che viene assorbito. Il diametro delle vie aeree (più piccolo nel bimbo) o il grado di ostruzione (per esempio nei pazienti anziani con malattie croniche) sono fattori rilevanti. L’incapacità di trattenere il respiro interferisce con una esecuzione ottimale. Età, sesso, peso, tipo di patologia sono tutti fattori che condizionano l’esito.

Consigli pratici per non sbagliare

Spesso ci concentriamo sul tipo di apparecchio da acquistare trascurando però un aspetto fondamentale: il modo in cui lo utilizziamo. Anche il miglior dispositivo può risultare poco efficace se non viene usato correttamente. Ecco alcuni semplici accorgimenti: 

• Mantenere una postura corretta. È consigliabile sedersi comodamente su una sedia con la schiena ben dritta. Una postura eretta favorisce una buona respirazione e una distribuzione ottimale del farmaco nelle vie aeree.

• Verificare l’aderenza della mascherina. Prima di iniziare la terapia, è fondamentale assicurarsi che la mascherina aderisca perfettamente al viso. Una mascherina poco aderente può causare dispersione del farmaco nell’ambiente (meno farmaco nelle vie aeree) e ridurne l’efficacia; Attenzione anche a non ostruire gli orifizi laterali, fondamentali per il corretto passaggio dell’aria.

• Utilizzare correttamente il boccaglio. Quando si usa il boccaglio, è necessario posizionarlo tra i denti e con le labbra ben chiuse, sempre per evitare di disperdere farmaco nell’aria.

• Respirare nel modo giusto. Durante il trattamento è necessario mantenere una respirazione regolare e rilassata, senza forzare il ritmo o la profondità. Ogni tanto, è utile fare un respiro più profondo per facilitare il raggiungimento delle vie respiratorie inferiori. La respirazione deve avvenire dalla bocca, sia con la mascherina sia con il boccaglio.

• Mantenere l’ampolla in posizione verticale. Durante il trattamento, è importante che l’ampolla (o camera di nebulizzazione) che contiene il farmaco rimanga il più possibile in posizione verticale. Un’inclinazione eccessiva può causare la fuoriuscita del liquido o una nebulizzazione irregolare, riducendo la quantità di farmaco effettivamente inalata e compromettendo così l’efficacia della terapia.

• Controllare che il farmaco sia stato completamente nebulizzato. Al termine dell’aerosol, è necessario accertarsi che nell’ampolla non siano rimasti residui significativi di farmaco. Alcuni dispositivi, soprattutto quelli meno recenti, tendono a lasciare nella camera una parte del medicinale inutilizzata. Assicurarsi che la dose prevista sia stata completamente nebulizzata è fondamentale per garantire l’efficacia del trattamento.

• Effettuare un’adeguata pulizia al termine. Dopo l’aerosol, è consigliabile sciacquare bocca e viso per rimuovere eventuali residui di farmaco e pulire tutte le componenti lavabili del dispositivo (ad esempio ampolla, mascherina, boccaglio o forcella nasale) con acqua tiepida e un detergente delicato, utilizzando una spazzolina se necessario. Per i dispositivi a ultrasuoni e mesh, è importante seguire attentamente le istruzioni del produttore, in particolare per la pulizia della membrana, che richiede maggiore delicatezza. Una volta asciutte, conservare le parti in un contenitore asciutto, lontano da fonti di calore o umidità, e verificare che il foro di uscita dell’aria non sia ostruito.