Polizze sanitarie: cosa sapere e come scegliere quella giusta

L’assicurazione sanitaria per malattia è il contratto con il quale una parte (assicuratore), verso il pagamento di una somma, detta premio, si obbliga nei confronti dell’altra parte (assicurato), entro i limiti e nei casi convenuti, a coprire talune spese mediche e a offrire servizi connessi con la nostra salute. Vediamo nel dettaglio di cosa si tratta.

Cosa copre l’assicurazione

La polizza sanitaria per malattia può coprire le seguenti spese mediche:

• ricovero;

• degenza;

• fisioterapia;

• riabilitazione;

• acquisto di medicinali (prima, dopo o durante il ricovero);

• accertamenti diagnostici (come, ad esempio, quelli legati a una malattia successiva alla stipula del contratto). 

Naturalmente, nel caso in cui l’assicurato si avvalga delle strutture del servizio sanitario nazionale, la garanzia copre solo le spese non coperte dallo stesso, quindi si potrà chiedere il rimborso dei ticket. A questa copertura le compagnie possono abbinare il riconoscimento all’assicurato di una diaria sostitutiva per ogni giorno di ricovero e per un numero massimo di giorni, prevedono cioè una cifra per ogni giorno in cui l’assicurato è stato ricoverato. Sia l’importo della cifra giornaliera, sia il numero massimo di giorni varia da compagnia a compagnia, è bene quindi leggere con attenzione le condizioni di polizza. 

Esistono poi delle polizze che coprono soltanto i grandi rischi e i grandi interventi chirurgici. Esse risarciscono le spese di ricovero e d’intervento che gravano sull’assicurato solo in caso di gravi e particolari malattie o gravi e particolari interventi chirurgici. Alla fine delle condizioni di polizza viene riportato l’elenco delle malattie e degli interventi coperti. Ovviamente solo nel caso in cui la malattia o l’intervento subito rientri nell’elenco, la compagnia provvederà all’indennizzo delle relative spese. 

Come detto, le polizze sanitarie per malattia presenti sul mercato sono molteplici e molteplici sono i possibili “schemi” contrattuali. È quindi fondamentale avere presente le proprie esigenze e analizzare con attenzione il set informativo per individuare l’assicurazione con le coperture più adatte. In definitiva, nella fase di scelta è possibile confrontare diverse proposte, tenendo conto non solo del premio da pagare ma anche delle coperture garantite, delle coperture escluse, dei massimali, franchigie e scoperti. 

Cosa non copre

La polizza molto spesso non copre, se non sottoscrivendo condizioni aggiuntive a prezzo maggiorato:

• esborsi come i check up preventivi;

• le cure dentarie (tranne qualche contratto che può prevedere l’ablazione del tartaro e, più in generale, gli interventi ai denti derivanti da infortuni e tumori maligni);
• gli interventi estetici;

• le cure dietologiche;

• le correzioni di difetti fisici;

• le malattie derivanti da abuso di alcol, stupefacenti, allucinogeni e psicofarmaci.

Inoltre, sono generalmente escluse dalla copertura situazioni patologiche note e non dichiarate prima della stipula del contratto di assicurazione. È importante leggere con attenzione le condizioni di polizza per capire con precisione cosa è escluso dalla copertura, non esiste una formula standard. In questo modo si potrà fare una scelta mirata e adatta alle proprie esigenze.

Come scegliere l’assicurazione

In Italia, diverse prestazioni sono erogate dal Servizio Sanitario Nazionale. Tuttavia, per coloro che, ad esempio, vogliono velocizzare i tempi di esami e di ricovero è possibile stipulare una assicurazione sanitaria privata, integrativa o complementare. Il consiglio è, in caso di bisogno, di affidarsi alle strutture convenzionate con la compagnia, in questo modo non si sarà tenuti ad anticipare alcunché perché è l’assicurazione che paga le spese direttamente alla struttura. Le polizze sanitarie per malattia, infatti possono prevedere che l’impresa rimborsi, entro i limiti pattuiti, le spese mediche documentate. Oppure, l’assistenza diretta: vale a dire la possibilità di rivolgersi a strutture e medici convenzionati senza dover anticipare nulla. 

Valutare con cura

Le assicurazioni sanitarie per malattia offerte sul mercato sono molte. Come scegliere quella giusta? La scelta di quella più adatta varierà in base alle esigenze di ognuno e questo determinerà ciò a cui bisogna maggiormente prestare attenzione. È molto importante, quindi, valutare con cura, oltre che il premio da pagare, i propri bisogni.
In generale, è bene leggere attentamente le condizioni di polizza (e analizzare le clausole presenti in esse) per informarsi puntualmente su esclusioni e limiti di spesa per ogni prestazione oltre che eventuali limiti d’età (alcune compagnie assicurano persone sino a 65 anni, altre sino a 75 anni). Lo scenario varierà da compagnia a compagnia. 
Inoltre, è bene prestare attenzione anche ad ulteriori clausole contrattuali. In primo luogo, bisogna fare attenzione al periodo nel quale la polizza non è attiva (la c.d. carenza). In secondo luogo, un altro aspetto da tenere in considerazione è che non tutte le persone sono assicurabili. Le compagnie possono escludere alcune categorie di soggetti come i tossicodipendenti, sieropositivi, alcolisti etc.

La clausola di aggravamento del rischio

Infine, va ricordato che nei contratti assicurativi è ipotizzabile che l’assicuratore faccia valere la clausola di aggravamento del rischio. Si tratta della possibilità – in capo alla compagnia – di recedere dal contratto qualora si verifichi un evento che potrebbe rendere il rischio, ad esempio di una malattia, maggiore di quello previsto alla stipula. Il mutamento del rischio rilevante è quello per cui se fosse esistito o se fosse stato conosciuto al momento della conclusione del contratto, l’assicuratore non avrebbe consentito o avrebbe consentito per un premio più elevato. Ai sensi dell’art. 1898 c.c. – infatti – “il contraente ha l’obbligo di dare immediato avviso all’assicuratore dei mutamenti che aggravano il rischio (…) L’assicuratore può recedere dal contratto, dandone comunicazione per iscritto all’assicurato entro un mese dal giorno in cui ha ricevuto l'avviso o ha avuto in altro modo conoscenza dell’aggravamento del rischio”. 

Il questionario sanitario

Un altro aspetto fondamentale dell’assicurazione sanitaria per malattia è il questionario sanitario. Quando si vuole sottoscrivere una polizza salute, è necessario compilare un questionario sullo stato di salute. Bisogna prestare attenzione quando si redige il questionario. È essenziale procedere con tale compilazione dopo aver parlato con il proprio medico e dichiarare tutta la verità riguardo gli ultimi accertamenti e il perché degli stessi, le malattie diagnosticate e curate, eventuali infortuni e ricoveri etc. Le dichiarazioni non veritiere o inesatte e le reticenze, anche incolpevoli, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo nonché la cessazione dell’assicurazione. 

In tema di contratti assicurativi, possiamo dire che vige un generale obbligo di collaborazione in capo all’assicurato. Quest’ultimo, infatti, deve fornire tutte le informazioni necessarie per garantire un’esatta e completa conoscenza delle circostanze determinanti del consenso. Mentre l’assicuratore non è tenuto a controllare la veridicità delle dichiarazioni e neppure a svolgere indagini. Proprio alla luce di ciò, tali dichiarazioni rese assumono valore essenziale. La disciplina in esame trova la sua base normativa negli artt. 1892 e 1893 c.c.

Diritti e tutele

Come più volte ribadito, è importante leggere con attenzione il set informativo per raccogliere tutte le informazioni utili per una scelta ponderata e per comprendere la disciplina applicata al contratto. 

Quanto alla durata, il contratto può attivarsi per uno o più anni. Il diritto di recesso deve essere verificato in base alle condizioni di assicurazione. In generale, se la polizza dura più di 5 anni è possibile recedere alla scadenza del quinto anno, con una disdetta con il dovuto preavviso (il termine di preavviso deve essere verificato nel contratto). 
È bene prestare particolare attenzione alle modalità di rinnovo della polizza sanitaria per malattia. Essa può prevedere la proroga tacita e rinnovarsi automaticamente alla scadenza. In questo caso, onde evitare il rinnovo automatico, sarà necessario inoltrare specifica disdetta entro un termine predeterminato (e specificato nel contratto). 

Infine, è utile ricordare che è possibile richiedere informazioni o presentare reclami direttamente all’impresa o all’intermediario assicurativo:

• per le informazioni, deve essere data risposta entro 20 giorni;
• per i reclami, deve essere istituito un apposito Ufficio Reclami che è tenuto a dare una risposta entro 45 giorni. Se non si riceve risposta entro tale termine oppure non si è soddisfatti della risposta è possibile rivolgersi all’IVASS.

Può inoltre succedere che, in caso di controversia con la compagnia, sia necessario adire l’Autorità Giudiziaria competente. In tal caso, tuttavia, condizione di procedibilità della domanda giudiziale è il previo esperimento del procedimento di mediazione. Infatti, ai sensi dell’art. 5, co. 1, d.lgs. 28/2010 la mediazione è obbligatoria in materia di contratti assicurativi. Naturalmente, le ipotesi di controversie sono molteplici, è sempre bene chiedere aiuto ad un professionista per capire le regole processuali applicate al caso di specie e l’eventuale possibilità di risoluzione alternativa delle controversie. 

La salute è un bene prezioso: Quixa Smart Salute permette di avere una rapida assistenza sanitaria. Tutti i componenti del nucleo famigliare di chi sottoscrive la polizza potranno beneficiare di diversi servizi: telemedicina (un medico/pediatra in linea a disposizione, quando ne hai bisogno) e l’invio di un medico, di un pediatra o di un'ambulanza in caso di urgenza ovunque in Italia. Puoi anche chiedere il rilascio di ricette e consegna farmaci a domicilio e l’assistenza personale a domicilio (infermiere, baby-sitter, fisioterapista, etc.).

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