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A casa con il Covid: le raccomandazioni del ministero della Salute per le cure domiciliari

Antifebbrili, cortisonici e saturimetro. Ma anche indicazioni sull’uso di integratori, vitamine e idrossiclorochina. Ecco le linee guida del ministero della Salute rivolte a pediatri e medici di base per la cura dei pazienti covid a domicilio.

  • di
  • Michela Di Mario
15 dicembre 2020
  • di
  • Michela Di Mario
covid a casa

Il ministero della Salute ha fornito le linee guida per la cura a domicilio dei pazienti affetti da Covid-19. Le raccomandazioni sono rivolte ai medici di famiglia e pediatri di libera scelta e hanno lo scopo di rendere omogenee le cure sul territorio italiano (seguendo uno standard basato sulle prove scientifiche disponibili) evitando così il ricorso a trattamenti inefficaci o addirittura potenzialmente dannosi.

Con il passare del tempo, infatti, la gestione dei pazienti con Covid-19 si è progressivamente evoluta. Questo grazie a diversi fattori come il maggior numero di informazioni sulla malattia, l’efficacia o la tossicità delle varie terapie finora sperimentate, il cui impiego cambia a seconda della severità della sintomatologia dei pazienti.

Le tre fasi della malattia

L’assistenza data al malato deve essere commisurata alla gravità del suo quadro clinico. Per quanto riguarda il Covid-19, l’infezione ha sostanzialmente tre fasi.

  • Prima fase. È caratterizzata principalmente da sintomi simil-influenzali come malessere generale, febbre e tosse secca. Se l’infezione viene bloccata dal sistema immunitario a questo stadio, il decorso è benigno. Questo avviene nella maggioranza dei casi.
  • Seconda fase. L’infezione e la risposta immunitaria al virus causano un’infiammazione dei polmoni (si parla di polmonite interstiziale bilaterale) e l’alterazione della funzionalità polmonare. In questa fase si possono avere bassi livelli di ossigeno nel sangue senza percezione di affanno o fame d’aria (si parla di ipossiemia silente). Se però l’infiammazione dei polmoni peggiora, si arriva all’insufficienza respiratoria.
  • Terza fase. Il quadro clinico è aggravato da una forte reazione infiammatoria (detta “tempesta di citochine”) sviluppata dal sistema immunitario nei confronti del virus, con gravi conseguenze per la salute del malato. Questa condizione, che per fortuna è stata osservata in una minoranza di persone, può causare l’infiammazione dei vasi sanguigni e la formazione di coagulali (che blocca l’afflusso sanguigno) arrivando a causare lesioni polmonari gravi e permanenti.
Cure a domicilio: a chi sono rivolte

I medici e i pediatri di famiglia possono prendere in carico solo i pazienti che si trovano nella prima fase e che hanno sintomi lievi tollerati dalla persona con o senza l’uso di farmaci e che non presentano difficoltà respiratorie, disidratazione o alterazione dello stato di coscienza. In questi casi, il medico o il pediatra hanno il compito di gestire i sintomi e monitorare il decorso della malattia, con particolare attenzione ai fattori di rischio che possono indicare la necessità di ospedalizzazione.

I pazienti a basso rischio di ospedalizzazione sono definiti dall’assenza di fattori di rischio aumentato (ad esempio patologie neoplastiche o immunodepresse) e sulla base di alcune caratteristiche.

  • Sintomi simil-influenzali come febbre superiore a 37.5 gradi, malessere, tosse, mal di gola, congestione nasale, cefalea, dolori muscolari, diarrea.
  • Assenza di difficoltà respiratorie e normale frequenza respiratoria (9-14 atti respiratori al minuto) con saturazione dell’ossigeno almeno del 92% (una saturazione normale è superiore al 95%, ma nei pazienti più anziani può andare al di sotto di 94%).
  • Febbre minore o uguale a 38°C o maggiore di 38°C da meno di 72 ore.
  • Sintomi gastrointestinali senza disidratazione o diarrea severa.

I pazienti con maggior rischio di forme severe e decorsi sfavorevoli sono anziani (soprattutto oltre i 70 anni di età), di sesso maschile e che hanno più di una patologia cronica, come ad esempio ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca, diabete mellito, insufficienza renale e malattia coronarica, patologie respiratorie croniche, insufficienza renale cronica.

Il monitoraggio dei livelli d'ossigeno e l'uso del saturimetro

I pazienti affetti da Covid-19 a maggior rischio di mortalità sono quelli che hanno livelli più bassi di ossigenazione del sangue.

Il 92% di saturazione dell’ossigeno (SpO2) in aria ambiente è il valore che viene indicato come soglia di sicurezza per un paziente covid domiciliato. Infatti, valori di saturazione superiori a questo limite hanno una bassa probabilità di associarsi a un quadro di polmonite interstiziale grave. Inoltre, il margine medio di accuratezza dei saturimetri commerciali è stimabile nell’ordine del 4% circa.

La misurazione della saturazione a casa, eventualmente accompagnata da una valutazione sotto sforzo in casi selezionati, ad esempio con il “test della sedia” o con il “test del cammino”, permette al medico di identificare la cosiddetta “ipossiemia silente” (seconda fase della malattia) e di intervenire richiedendo prontamente il ricovero ospedaliero prima del peggioramento, che può essere anche rapido. Se il valore va al di sotto del 92%, è opportuno chiamare il 112. L’utilizzo diffuso del pulsossimetro potrebbe ridurre gli accessi potenzialmente inappropriati ai servizi di pronto soccorso degli ospedali, identificando nel contempo prontamente i pazienti che necessitano di una rapida presa in carico da parte dei servizi sanitari.

Il “test del cammino”

Si effettua facendo camminare il paziente per un massimo di 6 minuti lungo un percorso senza interruzione di continuità di 30 metri monitorando la saturazione dell’ossigeno.

Il “test della sedia”

Si effettua con l’aiuto di una sedia senza braccioli, alta circa 45 cm, appoggiata alla parete. Il paziente, senza l’aiuto delle mani e delle braccia, con le gambe aperte all’altezza dei fianchi, deve eseguire in un minuto il maggior numero di ripetizioni alzandosi e sedendosi con gambe piegate a 90 gradi. Mentre si alza e si abbassa bisogna monitorare la saturazione dell'ossigeno e la frequenza cardiaca mediante un pulsossimetro per documentare la presenza di desaturazione sotto sforzo.

Terapie: quelle consigliate e quelle no

Per chi ha sintomi lievi e viene curato a casa, il ministero della Salute raccomanda alcune terapie.

  • L’uso di farmaci solo quando i sintomi sono fastidiosi. Ad esempio, il paracetamolo o farmaci antinfiammatori non steroidei come l’ibuprofene, possono essere usati in sicurezza quando la febbre alta impedisce il riposo o in presenza di dolori articolari o muscolari.
  • Di continuare con il trattamento farmacologico delle malattie croniche. Ad esempio, le terapie per la pressione alta e per abbassare il colesterolo, i farmaci antiaggreganti e gli anticoagulanti. A meno di diversa indicazione dello specialista, anche il trattamento immunosoppressivo nei pazienti trapiantati o nei pazienti con malattie autoimmuni può proseguire.
  • Non viene consigliato l’uso di antibiotici, nè in maniera preventiva nè curativa, tranne quando non ci sia un infezione batterica in atto.
  • Non è previsto l’uso di altri farmaci come cortisone o eparina né di particolari terapie preventive per ridurre il rischio di ospedalizzazione.
Eparina e cortisone: solo in alcuni casi

L’uso di cortisonici (o corticosteroidi) è raccomandato solo nei soggetti con malattia Covid-19 grave. Per chi viene curato a casa, l’uso di corticosteroidi può essere preso in considerazione solo in quei pazienti il cui quadro clinico non migliora entro le 72 ore e in presenza di un peggioramento dei parametri pulsossimetrici che richieda l’ossigenoterapia. È solo in questi pazienti, infatti, che l’attività antinfiammatoria potente svolta da questi farmaci si rivela utile a contrastare l’eccesso di infiammazione dei polmoni. In fase precoce, invece, non sono utili e possono essere controproducenti proprio per la loro attività depressiva del sistema immunitario, che va invece mantenuto pienamente attivo per contrastare l’infezione.

Anche l’eparina, farmaco anticoagulante utilizzato per prevenire la formazione o per trattare i coaguli sanguigni, non va usata se non nei pazienti immobilizzati a letto. Il suo uso non è raccomandato nei soggetti non ospedalizzati e non allettati a causa dell’episodio infettivo, in quanto non esistono prove di un beneficio.

Idrossiclorochina: efficacia non dimostrata

Per quanto riguarda l’uso di idrossiclorochina nei pazienti affetti da Covid-19, il ministero della Salute parla chiaro: non bisogna utilizzarla perché la sua efficacia non è stata confermata in nessuno degli studi clinici controllati fatti fino ad ora.

L’idrossiclorochina, un vecchio farmaco antimalarico che da tempo viene utilizzato per il trattamento di alcune malattie reumatiche autoimmuni, è stato precocemente suggerito anche come antivirale sulla base di prove preliminari di laboratorio. Inoltre, spesso è stata utilizzata e prescritta a molti pazienti anche al di fuori delle sue indicazioni terapeutiche autorizzate.

Studi clinici più affidabili hanno però presto evidenziato la sua inutilità come antivirale, sia nei pazienti più gravi, sia nei pazienti più lievi. Non solo: la terapia può avere effetti dannosi a carico di cuore, reni e fegato oltre ad interagire negativamente con altre terapie farmacologiche molto importanti, come farmaci per ridurre la glicemia, per regolare il ritmo cardiaco, farmaci antiepilettici e l’immunosoppressore ciclosporina.

Il ministero sconsiglia anche l’uso di antivirali usati nel trattamento dell’infezione da HIV (lopinavir/ritonavir o darunavir/ritonavir o cobicistat). Inizialmente questi farmaci sono stati usati negli ospedali in virtù di una possibile azione antivirale, ma si sono rivelati inefficaci sia per prevenire che per curare l’infezione.

Integratori e vitamine: inutili contro il covid

A parte l’idratazione e una corretta alimentazione, per il trattamento del Covid-19 non è suggerito altro. Integratori a base di estratti vegetali oppure contenenti vitamine ad alti dosaggi, come la vitamina D, o sostanze come la quercitina o la lattoferrina con ipotetica ma non provata azione antivirale, non sono considerati utili sulla base delle prove scientifiche esistenti.