Richiesta di rimborso.

Buongiorno, ho richiesto circa un mese e mezzo fa un rimborso di una fattura di 100 euro per una visita specialistica urologica, effettuata privatamente in data 07/06/2023. In data odierna (29/08/2023) mi viene comunicato dalla Health Assistance, attraverso email, che la mia richiesta di rimborso è sospesa in attesa di ricevere dei documenti mancanti, che però avevo già allegato correttamente al momento della presa in carico sul relativo portale. La stesso problema lo sta avendo anche mia moglie che da 4/5 mesi è in attesa di ricevere un analogo rimborso, che viene continuamente sospeso per mancanza di documentazione probante, pur nonostante sia stata caricata a più riprese sullo stesso portale. Non è possibile che si comportino così, chiedendo per infinità di volte documenti caricati a più riprese, portando allo sfinimento l'utente.

Spett.le Altroconsumo,forniamo con la presente riscontro al reclamo presentato, Vostro tramite, dall'Assistito sig. Gennaro Annunziata in data 29/08/2023, vedendoci costretti ad evidenziare quanto segue.Preme osservare che l'Assistito reclama in ordine alle legittime richieste di integrazione documentale formulate dalla Scrivente ed alle tempistiche di lavorazione, ma tralascia di riferire quanto segue.Gioverà rappresentare, in primo luogo, che il rapporto alla base delle pretese avanzate dal sig. Gennaro Annunziata è di tipo associativo e mutualistico. Egli, invero, ha aderito in qualità di socio ad una Società di Mutuo Soccorso e, in sede di adesione, ha ricevuto una assistenza chiara ed esaustiva in relazione al rapporto sociale instaurato ed ai conseguenti diritti ed obblighi. A tale riguardo, ai sensi dell'art. 20 del Regolamento del Piano Sanitario Opera Smart, applicabile al caso di specie, L'Ente erogatore della copertura sanitaria, cioè la Società di Mutuo Soccorso, può richiedere al beneficiario della copertura sanitaria stessa ogni documento ritenuto necessario all'istruttoria delle pratiche di rimborso, al fine di appurare l'effettiva sussistenza del diritto a ricevere la garanzia richiesta.Pertanto, del tutto legittimamente, nel caso che ci occupa, la Scrivente ha, per conto dell'Ente erogatore, provveduto a richiedere all'Assistito documentazione sanitaria e/o amministrativa necessaria a verificare che le prestazioni presentate a rimborso rientrassero in copertura.A tal proposito, si evidenzia come la Scrivente, per la pratica del sig. Gennaro Annunziata, abbia cercato di andare il più possibile incontro alle istanze dell'Assistito poiché, sebbene la pratica dello stesso ricadesse nel periodo di carenza di 150 gg (ex art 16 del Regolamento del Piano Sanitario Opera Smart), il che sarebbe stato di per sé solo sufficiente al rigetto della richiesta di rimborso, la Scrivente ha provveduto, comunque, ad istruire la pratica, per valutarne la possibile meritevolezza sotto il profilo clinico, rilevando, in proposito, la carenza di un referto decisivo alla conclusione delle valutazioni in ordine alla rimborsabilità.Orbene, ci preme evidenziare come il referto necessario e richiesto non sia mai stato inviato prima d'ora alla Scrivente tramite gli appositi canali a disposizione, ma unicamente fornito in allegato al presente reclamo. Del referto la Scrivente ha, pertanto, preso visione unicamente con il presente reclamo, potendo comunicare, a chiusura dell'istruttoria sulla pratica del Sig. Gennaro Annunziata, che quest'ultima non ricade in copertura, anche alla luce del fatto che il Piano sanitario di riferimento garantisce le visite solo se eseguite in network o con il SSN (cfr. SEZ. 5.1 - AREA OSPEDALIERA - PRESTAZIONI EXTRA-OSPEDALIERE- lettera D). Nel caso di specie, la prestazione sanitaria extra ricovero è stata eseguita presso Struttura Sanitaria privata convenzionata per i soli ricoveri, quindi in regime out of network. Pertanto, ferma restando la carenza di cui all'art 16 citato, si conferma, anche nel merito del tipo di prestazione sanitaria effettuata, la non rimborsabilità alla luce di quanto sopra esposto per la pratica del sig.Gennaro Annunziata.Quanto alla pratica della di lui moglie, trattasi di richiesta di rimborso presentata a giugno 2023 in totale assenza di documentazione sanitaria e di spesa a corredo della richiesta stessa e, pertanto, impossibile da valutare nel merito. A fronte di ciò, in data 31/07/2023 la Scrivente ha provveduto ad inviare comunicazione di sospensione con richiesta di integrazione documentale, specificando appunto che la pratica veniva sospesa per mancanza di documentazione e richiedendo l'invio della stessa. La socia ha fornito un'integrazione in data 01/08/2023 con fattura, referto di una visita del 16/05/2023 e prescrizione del 28/03/2023, in cui era già documentata la diagnosi della patologia, quindi in pieno periodo di carenza ex art 16 citato. Pertanto, anche riguardo alla pratica della moglie del sig. Gennaro Annunziata non può che confermarsi la non rimborsabilità. Solo per maggior completezza espositiva si evidenzia che la moglie dell'Assistito aveva già ricevuto giudizio di rigetto in ordine ad altre due pratiche dalla stessa aperte per lo stesso evento rigetto sempre motivato dall'applicabilità del periodo di carenza di cui all'art. 16 citato.Da quanto sopra esposto emerge l'assoluta correttezza dell'operato della Scrivente, la quale ha provveduto alla puntuale osservanza delle condizioni del Piano sanitario applicabile e, se una qualche dilatazione nei tempi di lavorazione delle pratiche vi è stata, questa è purtroppo addebitabile alle carenze da parte dell'Assistito nella produzione di documentazione necessaria all'istruttoria delle pratiche stesse, come sopra esposto.Certi di aver fatto la dovuta chiarezza sui fatti oggetto di reclamo, restiamo a disposizione, tramite i nostri canali di comunicazione, per ogni ulteriore chiarimento di cui l'Assistito necessiti.Distinti SalutiHealth Assistance S.C.p.A-------------------------------------------------------------------------------------------------------------CONFIDENTIALITY NOTICEThis message contains confidential information and is intended only for the use of the recipient.If you are not the intended recipient, please notify us immediately and delete this e-mail from your system.We ask you not to disclose or distribute the content of this e-mail to any other person.

Buon pomeriggio, in riscontro a quanto sostenuto dalla Healt Assistance mi preme sostenere che non &#232 certamente vero quanto rappresentato dalla stessa, tranne per il fatto che io abbia scelto una struttura ospedaliera convenzionata solo per ricovero e non per visite specialistiche. Difatti, per quanto concerne il periodo di cui all’art. 16 del regolamento, pi&#249 volte richiamato dalla Healt Assistance, evidenzio che il mio caso &#232 da ricondurre al punto 2 (e non 5) del citato art. 16, secondo il quale le prestazioni hanno effetto “per le malattie e conseguenze di malattie, dal 30&#176 giorno successivo a quello di decorrenza del sussidio” e non 150&#176 giorno. Quest’ultima decorrenza, infatti, in base al punto 5, &#232 riferita a “stati patologici non conosciuti dall’associato ma insorti anteriormente alla data di effetto del presente sussidio”. Pertanto, considerato che la presunta patologia di cui ero affetto mi &#232 stata diagnosticata dal medico in data 05/05/2023, abbondantemente oltre la data di stipula del sussidio (18/02/2023), non posso che confutare le dichiarazioni rese dalla Healt Assistance. Stessa situazione anche per mia moglie, il medico riscontra in data 28/03/2023 una presunta patologia, prescrivendo una mammografia urgente, che tuttavia, diversamente da me, mia moglie &#232 riuscita ad effettuare, in forma indiretta, presso una struttura convenzionata. Ciononostante, ho ricevuto anche per mia moglie la stessa risposta, della decorrenza del periodo di 150 gg, bench&#232 avesse tutto il diritto di ricevere il rimborso. Quindi, vorrei capire perch&#233 le nostre pratiche vengono fatte ricadere nel periodo di carenza dei 150&#176 gg., nonostante siano entrambi inerenti a presunte patologie diagnosticate dopo la data di effetto del sussidio e non insorte anteriormente? Mi sembra quasi che si faccia di tutto per trovare motivazioni ed appigli vari pur di non riconoscere un legittimo rimborso.