Possibili interazioni tra pompelmo e farmaci: cosa c’è da sapere

Il fenomeno dell’interazione pompelmo-farmaci è noto sin dagli anni 80, anche se negli anni è cresciuta la lista dei farmaci controindicati con il consumo di pompelmo. Oggi, sono circa 85 i farmaci che sono teoricamente in grado di interagire con questo frutto e dare reazioni avverse, tra cui alcune statine, alcuni antibiotici, antidepressivi, farmaci per curare il cancro e le malattie cardiache, oltre ad altri usati da pazienti che hanno subito trapianti di organi. È importante sapere che gli effetti del pompelmo sui farmaci possono verificarsi anche con un solo frutto o un bicchiere di succo, e possono durare più di 24 h pertanto anticipare o ritardare il consumo del frutto rispetto al farmaco non permette di evitare il problema.

Interazioni pompelmo-farmaci: una lista di oltre 85 medicinali

Le interazioni tra alcuni farmaci e il pompelmo sono ben documentate da studi di farmacocinetica in vitro (sulle cellule) e da studi in vivo che monitorano, in piccoli campioni di volontari sani, come variano le concentrazioni del farmaco nel sangue in assenza o in presenza di pompelmo. Inoltre, prove degli effetti clinici di queste interazioni emergono anche dalle descrizioni narrative di singoli casi clinici (case report) pubblicate in letteratura.

Il fenomeno dell’interazione tra farmaci e pompelmo è stato scoperto accidentalmente negli anni 80 con la fenodipina, un farmaco contro l’ipertensione. Da allora la lista dei principi attivi che teoricamente possono interagire con il pompelmo è cresciuta fino ad includere più di 85 farmaci appartenenti a classi farmaceutiche diverse. La stessa Food and Drug administration (o FDA), l’agenzia regolatoria dei farmaci americana, nel 2017 ha raccomandato ai consumatori di presentare attenzione al consumo di pompelmo con determinati farmaci.

Alla base di questa interazione vi è la capacità del pompelmo di interferire potenzialmente con il metabolismo di alcuni farmaci, ossia con il processo di smaltimento del medicinale. Tuttavia, non tutte le interazioni farmaco-pompelmo teoriche si concretizzano e non tutte sono clinicamente rilevanti, dipendono dal farmaco in questione e dalla via si somministrazione, da quanto le concentrazioni del farmaco nel sangue sono alterate e dalla vulnerabilità al problema della singola persona.

Sebbene si parli più frequentemente di succo di pompelmo, in realtà dagli studi emerge che l’interazione con i farmaci può avvenire anche con il consumo del frutto intero e di marmellata. Pertanto, è consigliabile prestare attenzione a tutti gli alimenti che lo contengono, inclusi gli integratori.

Perché il pompelmo interagisce con i farmaci?

Alla base dell’interazione pompelmo-farmaci vi sono due meccanismi, che hanno conseguenze cliniche diverse. In entrambi i casi il pompelmo non interagisce direttamente con il farmaco, ma lo fa in maniera indiretta inibendo, ossia bloccando l’azione di alcuni enzimi presenti nel nostro corpo, responsabili dello smaltimento o dell’assorbimento del farmaco.

1. Il meccanismo principale e più studiato coinvolge il citocromo P450 3A4 (CYP3A4), un sistema enzimatico che si trova nell’intestino e nel fegato, responsabile del metabolismo di circa il 50% dei farmaci.
   
   Secondo alcune ricerche nel pompelmo sono presenti delle sostanze, note come furanocumarine, in grado di legare e di inibire l’azione del CYP3A4. I livelli intestinali di CYP3A4 possono essere ridotti di circa il 50% entro un paio d’ore dall’assunzione di pompelmo. Se a seguito dell’ingestione di questo frutto si assume un farmaco che viene scomposto nell’intestino dal citocromo P450 3A4, essendoci meno enzima disponibile, il metabolismo del medicinale è rallentato, pertanto il farmaco permane nel sangue più del dovuto. Si crea dunque una condizione di sovradosaggio che espone il paziente a un rischio maggiore di effetti collaterali anche gravi, in modo particolare di quelli dose-dipendenti.

   Secondo alcuni studi l'inibizione del citocromo CYP3A4 è irreversibile, pertanto può durare a lungo dopo l'ingestione del pompelmo (da 1 a 3 giorni) fino a quando nuovo enzima viene sintetizzato nell’ intestino.

   La rilevanza clinica di tale interazione è estremamente variabile, può dipendere dal farmaco in questione, dalla persona interessata (in modo particolare dal suo contenuto intestinale di CYP3A4) ma anche dalla quantità di pompelmo consumata (per maggiori info vedi Gli effetti del pompelmo sui farmaci non sono uguali per tutti)

2. Recentemente è stato scoperto un secondo meccanismo alla base dell’interazione pompelmo-farmaci, meno studiato e che coinvolgerebbe meno farmaci, secondo cui il pompelmo interferisce con il processo di assorbimento del farmaco portando a un effetto opposto al precedente. Secondo alcuni studi, alcune sostanze contenute nel pompelmo, note come naringina e l’esperidina, inibiscono alcune proteine di trasporto presenti nelle nostre cellule, responsabili dell’assorbimento dei farmaci. La conseguenza di questa inibizione è un minore assorbimento di farmaco e pertanto una minore disponibilità del farmaco in circolo. Meno farmaco c’è, meno funziona.

Gli effetti del pompelmo sui farmaci non sono uguali per tutti

La rilevanza dell’interazione tra pompelmo e farmaco è un fenomeno estremamente variabile che in alcuni casi può essere asintomatico e in altri può portare a effetti collaterali gravi, anche potenzialmente letali.

La variabilità del fenomeno dipende da vari fattori, tra cui il paziente interessato, in particolare dal contenuto intestinale di CYP3A4, dal farmaco in questione ma anche dal modo e dalla quantità di pompelmo.

FARMACO IN QUESTIONE: i farmaci che si somministrano per via orale sono quelli più interessati dal fenomeno. Oltre al tipo di farmaco anche la quantità di farmaco in circolo influisce sulla rilevanza del fenomeno, in quanto dipende dal tipo di effetto collaterale dato dal farmaco e dal fatto che alcuni effetti sono dose-dipendenti.

VULNERABILITÀ DELLA PERSONA: la quantità dell'enzima CYP3A4 presente nell'intestino varia da un individuo all’altro (alcuni ne hanno tanto e altri poco) e condiziona l’attività enzimatica e la risposta della persona all’interazione. Secondo alcuni studi le persone con un contenuto di CYP344 più elevato sembrano essere quelle più a rischio.

POMPELMO: non solo la quantità e frequenza di consumo di pompelmo, ma anche le caratteristiche del frutto stesso (varietà, grado di maturazione) possono influenzare l’entità del fenomeno.

Tutta questa variabilità rende pertanto difficile prevedere l'entità degli effetti clinici delle interazioni tra farmaco e pompelmo.

Quali sono i principi attivi che interagiscono con il pompelmo

Secondo un’analisi degli studi pubblicati in letteratura, fatta da alcuni ricercatori canadesi nel 2013, sono più di 85 i principi attivi che possono teoricamente interagire con il pompelmo e circa la metà possono provocare effetti collaterali gravi. Tuttavia, questa lista non può essere considerata esaustiva dal momento che sempre nuovi farmaci vengono messi in commercio.

In generale i farmaci interessati da questo problema hanno due caratteristiche: sono somministrati per via orale (per bocca) e vengono metabolizzati nell’intestino dal citocromo P450 3A4 (CYP3A4).

Riportiamo alcuni esempi di farmaci che possono interagire con il pompelmo:

• Alcune statine (farmaci per ridurre il colesterolo): simvastatina (contenuta ad es. nello Zocor®, Liponorm®, Lipenil®, Medipo®, Omistat®), atorvastatina (contenuta ad es. nel Torvast®, Atoris®, Totalip®) e lovastatina (contenuta ad es. nel Lovinacor®, Rextat®, Tavacor®).
• Alcuni calcio antagonisti (farmaci per l’ipertensione e aritmie cardiache): amlodipina (contenuta ad es. nel Norvasc®, Abis®, Almidis®), nifedipina (contenuta ad es nel Coral® e Adalat®), felodipina (contenuta ad es nel Plendil®, Prevex®), lacidipina (contenuta ad es nel Viapres®, Ladip®, Lacirex®, Lacipil®), lercanidipina (contenuta ad es nel Cardiovasc®, Lercadip®, Nidipres®, Zanedip®), nimodipina (contenuta ad es nel Iskidrop®, Nimotop®, Periplum®, Peribrain®) e nicardipina.
• Alcuni anticoagulanti (farmaci per prevenire la formazione di coaguli di sangue): warfarin (ad es. Coumadin®).
• Alcuni immunosoppressori (farmaci usati nella profilassi del rigetto d'organo): ciclosporina (contenuta ad es. nel Ciqorin®, Restasis®, Sandimmun®) e tacrolimus (contenuto ad es. nel Prograf®, Tacni®) e sirolimus (ad es. Rapamune®), Everolimus (ad es. Afinitor®, Certican®).
• Alcuni antiaggreganti o antipiastrinici (farmaci usati nella prevenzione di infarto e ictus): clopidogrel (contenuto ad es. nel Averelix®, Flodigrel®, Plavix®, Zyllt®), ticagrelor.
• Alcuni corticosteroidi (usati nel trattamento della malattia di Crohn o la colite ulcerosa): budesonide (contenuto ad es. nel Aircort®, Cortiment®, Entocir®, Intesticort®).
• Alcuni antiaritmici: (farmaci che regolano il battito cardiaco): amiodarone (contenuto ad es. nel Amiodar® e Cordarone®), disopiramide (Ritmodan®), dronedarone.
• Diversi antitumorali: axitinib (ad es. Inlyta®), bosutinib (es. Bosulif®), brigatinib (ad es. Alunbrig®), cabozanitinib (ad es. Cabometyx®), ceritinib (ad es. Zykadia®), crizotinib (ad es. Xalkori®), dasatinib (ad es. Sprycel®), erlotinib (ad es. Tarceva®), everolimus (ad es. Afinitor®, Certican® ecc), lapatinib (ad es. Tyverb®), nilotinib (ad es. Tasigna®), Pazopanib (ad es. Votrient®), ecc, rizotinib (ad es. Xalkori®), Vandetanib (ad es. sunitinib (ad es. Sutent®).
• Alcuni antiepilettici: ad es. carbamazepina.
• Alcuni antimicrobici: eritromicina (ad es Eritrocel®, Erythrocin®, Ery®, Pantomicina®), rilpivirina (ad es Rekambys®).
• Alcuni antiemetici: domperidone (ad es. Peridon®, Motilium®, Riges®, Raxar®).
• Antidepressivi: clomipramina (ad es Anafranil®), Sertralina (ad es Tatig®, Zoloft® ecc), Buspirone.
• Alcune benzodiazepine e farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale: fentanil per il trattamento del dolore intenso (ad es. Abstral®, Actiq®, Dogetic®, Effentora®, Instanyl®, ecc), destrometorfano per il trattamento della tosse (ad es. Bisolvon tosse sed®, Bronchenolo tosse®, Vicks tosse®, Solmucol tosse secca® ecc) , ossicodone per il trattamento del dolore , triazolam una benzodiazepina per il trattamento dell’insonnia (ad es. Songar®, Halcion®), quetiapina un antipsicotico usato nel trattamento della schizofrenia, mania e depressione (ad es. Quetamed®, Seroquel®).

Nel caso il farmaco che si sta assumendo appartenga a uno di quelli citati nella lista, non bisogna spaventarsi e bandire il pompelmo dalla  tavola, né tantomeno smettere di assumere il farmaco. Come abbiamo spiegato alla sezione Gli effetti del pompelmo sui farmaci non sono uguali in tutte le persone, ci sono persone poco vulnerabili al problema e per alcuni farmaci, secondo alcuni studi, l’entità del sovradosaggio del farmaco dovuta all’interferenza con il pompelmo, potrebbe essere trascurabile o clinicamente irrilevante. È consigliabile dunque parlarne sempre con il medico, sarà lui a valutare se occorre sostituire il farmaco con uno nuovo (in commercio ci sono alternative a molti di questi farmaci) oppure, qualora ciò non sia possibile, smettere di consumare pompelmo o se monitorare la terapia.

Cosa accade se si prende il pompelmo insieme a un farmaco

L’interazione tra pompelmo e farmaco può comportare un aumento della concentrazione di farmaco in circolo e pertanto aumentare il rischio di tossicità del farmaco con effetti collaterali anche gravi. In alcuni casi, invece, potrebbe comportare una minore efficacia del farmaco.

L’effetto clinico che ne deriva varia a seconda del tipo di farmaco, di quanto aumenta la sua concentrazione nel sangue e del tipo di effetto collaterale ad esso correlato, ma anche dalla patologia per cui è assunto il farmaco (nel caso di quei farmaci che perdono di efficacia).

Oltre al farmaco, come già spiegato nella sezione Gli effetti del pompelmo sui farmaci non sono uguali per tutti, anche la quantità di pompelmo può essere rilevante. Pertanto, un consumo regolare di pompelmo potrebbe creare più problemi di un’ assunzione sporadica.

Se prendiamo in considerazione le statine, è noto in letteratura che l’assunzione di pompelmo in pazienti che assumo simvastatina, atorvastatina e lovastatina aumenta il rischio di dolori muscolari, effetto collaterale riportato nel foglio illustrativo di questi farmaci. In letteratura sono inoltre pubblicati casi clinici di rabdomiolisi (una forma severa di danno muscolo-scheletrico) e danni ai reni, fortunatamente pochi. Non tutte le statine sono influenzate allo stesso modo dal pompelmo, pertanto coloro che assumono queste statine e non vogliono rinunciare al frutto potrebbero passare, in accordo con il proprio medico, a un’altra statina, ad es fluvastatina, rosuvastatina e pravastatina che risultano meno influenzate dal pompelmo.

In tabella sono riportati alcuni casi di effetti collaterali, pubblicati in letteratura, verificatesi in persone che assumevano pompelmo e farmaci:

EFFETTO COLLATERALE	FARMACO	QUANTITA' DI POMPELMO CONSUMATO
Torsade de pointes	Amiodarone	succo, 1–1,5 L /giorno su base regolare
Blocco cardiaco completo	Verapamil	Succo, quantità elevata nei giorni precedenti
Rabdomiolisi	Atorvastatina	Succo 1–2 bicchieri /giorno per 5 giorni; succo di pompelmo fresco ogni giorno per 2 mesi.
	Simvastatina	Frutto intero, 1 frutto/giorno per 2 settimane.
Nefrotossicità	Tacrolimus	Marmellata, 1,5 kg consumati durante la settimana precedente
Mielotossicità	Colchicina	Succo, 1 L/ giorno nei 2 mesi precedenti
Trombosi venosa	Etinilestradiolo	Frutta intera, 1 frutto/giorno a colazione per 3 giorni precedenti

 

Come evitare le interazioni pompelmo-farmaci

Il pompelmo può essere consumato tranquillamente da persone che non sono in terapia farmacologica. Per coloro che assumono farmaci invece, il consumo di questo frutto potrebbe essere pericoloso, pertanto meglio parlarne con il proprio medico. Non tutti i farmaci sono coinvolti in questo problema.

il rischio riguarda principalmente i farmaci:

• assunti per via orale (per bocca);
• e che sono metabolizzati nell’intestino dall’enzima CYP3A4, (informazione presente nel foglietto illustrativo).

Le persone più a rischio sono quelli in politerapia o che assumono farmaci regolarmente, pertanto aumenta con l’età, ad es. gli anziani o i pazienti affetti da malattie croniche. Un’attenzione particolare la meritano i pazienti oncologici, dal momento che il pompelmo aumenta il rischio di tossicità di diversi farmaci chemioterapici.

Se consumi pompelmo e assumi farmaci:

• informa sempre il medico, al momento della prescrizione, o il farmacista al momento della dispensazione di un nuovo farmaco, in modo da accertarti che la combinazione farmaco-frutto non sia controindicata.
• Controlla nel foglietto illustrativo del farmaco se è riportata l’interazione con il pompelmo (le interazioni più rilevanti sono indicate) o se il farmaco è metabolizzato dall’enzima CYP3A4, o citocromo P450 3A4. Questo consiglio vale sia per i farmaci da prescrizione che per quelli da banco.
• Se consumi succhi, bevande alla frutta o integratori alimentari, leggi sempre l’etichetta per accertarti che non contenga anche pompelmo.
• Informa sempre il medico o il farmacista se hai effetti collaterali e se noti un peggioramento /ripresentarsi dei sintomi per cui assumi il farmaco.

Pompelmo a colazione: è pericoloso se si prendono farmaci?

Il pompelmo è un importante fonte di vitamina C, potassio e nutrienti che fa bene alla salute. Molte persone lo consumano a colazione bevendone la spremuta /succo o mangiando un toast alla marmellata, in quanto lo considerano un alimento salutare. Purtroppo, se si assumono farmaci, questo frutto potrebbe interferire con il loro smaltimento. Se assumi statine, antidepressivi o chemioterapici, accertarti che il tuo farmaco non rientri tra quelli controindicati con il pompelmo, perché potresti mettere a rischio la tua salute. Potresti per es. avere effetti collaterali anche gravi, oppure potrebbe succedere che il farmaco funzioni meno del previsto.

Prima però di bandirlo dal tavolo della colazione, accertati che il tuo farmaco sia controindicato con il pompelmo. Puoi chiedere al medico, al farmacista o leggere il foglio illustrativo.

Inoltre, considera tre cose per evitare problemi:

Non ce ne vuole molto: anche un pompelmo intero o un bicchiere di succo (200-250 ml) è sufficiente per alterare il normale funzionamento del farmaco. Tuttavia gli studi indicano che l’effetto è dose-dipendente, pertanto è maggiore se il pompelmo è consumato regolarmente o in grandi quantità.

Effetto duraturo: gli effetti del pompelmo possono durare diversi giorni (da 1 a 3 giorni) pertanto anticipare o posticipare di qualche ora il consumo di pompelmo rispetto al farmaco non aiuta a evitare il problema.

Effetto clinico rilevante: Per alcuni farmaci, gli effetti del pompelmo possono essere gravi.

Ci sono altri frutti che interagiscono con i farmaci?

Alcuni studi indicano che anche le arance di Siviglia (spesso utilizzate nelle marmellate), il lime e il pomelo possono interagire con i farmaci. Mentre altre varietà di arancia dolce, come Navel o Valencia, che non contengono furanocumarine, non sono interessate dal problema.