Statine: quando è utile abbassare i livelli di colesterolo

Le statine, farmaci prescritti frequentemente soprattutto dopo i 50 anni, si usano per ridurre il livello di colesterolo nel sangue, che è uno dei molti fattori che aumentano il rischio di malattie cardiovascolari, come infarto, ictus o altro. L’equazione, apparentemente, è semplice: un livello elevato di colesterolo nel sangue aumenta il rischio di malattie cardiovascolari; le statine abbassano il livello di colesterolo nel sangue; quindi le statine riducono il rischio di malattie cardiovascolari. Le linee guida delle Società Europee di Cardiologia e dell’Aterosclerosi, uscite nel 2019, hanno confermato con forza questa impostazione, invitando a ridurre il livello di colesterolo nel sangue non semplicemente al di sotto di un certo livello, ma il più possibile. Ma allora, dovremmo metterci tutti ad assumere statine? No. Questo sarebbe nell’interesse delle case farmaceutiche che vendono statine e altri farmaci che abbassano il colesterolo (ipolipemizzanti). Ma non sarebbe nell’interesse di tutti. Perché la questione è più complicata: l’effetto positivo delle statine nel prevenire le malattie cardiovascolari non è uguale per tutte le categorie di pazienti. È importante quindi fare chiarezza su quali pazienti traggano beneficio dall'assunzione di statine e quali no. E, più in generale, su che cosa significhi e che cosa comporti prevenire i disturbi cardiovascolari e vivere sani più a lungo.

Assumere statine si è dimostrato efficace in prevenzione secondaria, cioè allo scopo di prevenire l’insorgenza ulteriore di malattie cardiovascolari in chi ne ha già avute. Chi ha già avuto una malattia cardiovascolare fa dunque bene ad assumerle, ovviamente sempre su prescrizione e sotto controllo medico. È un fatto ormai accertato da studi affidabili e non ci torniamo più sopra in questo articolo. Di fatto, però, la maggior parte delle prescrizioni di statine oggi sono rivolte a persone che non hanno mai avuto malattie cardiovascolari, allo scopo di prevenirle: si parla in questo caso di prevenzione primaria. E qui iniziano i problemi, perché l’efficacia delle statine nella prevenzione primaria è molto più discussa. Non può sfuggire a nessuno che si tratta di un argomento molto delicato, in cui giocano interessi enormi. Per le aziende farmaceutiche è infatti molto più conveniente rivolgersi alla enorme platea dei pazienti “a rischio”, rispetto a quella - fortunatamente assai più ristretta - di chi ha già avuto una malattia cardiovascolare. E alle aziende farmaceutiche non mancano sistemi per esercitare pressioni sulla comunità scientifica e spingere sulle prescrizioni. Più in generale, la questione delle statine rientra nella più vasta tendenza della nostra società alla medicalizzazione, ovvero a ricorrere a farmaci o a interventi medici anche quando non ce ne sarebbe bisogno. Con conseguenze che possono diventare opposte a quelle sperate e soprattutto promesse. 

Colesterolo colpevole? 

Se vendi un farmaco che abbassa il colesterolo, ovviamente tenderai a dipingere il colesterolo come uno dei peggiori nemici dell’umanità. E questo, in effetti, è quello che si tende a fare. Ora, senza negare le responsabilità di un livello eccessivo di colesterolo nell’aumentare il rischio di disturbi cardiovascolari, non si può evitare la sensazione che il suo ruolo sia stato però esagerato rispetto a quanto suggeriscono le prove scientifiche. Sono diversi gli studi che invitano a contestualizzare meglio l’effetto del livello di colesterolo per la nostra salute. Da uno studio dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) - basato su dati del 2002 in 164 paesi - che ha messo in relazione la mortalità con il livello di colesterolo totale nel sangue, è emerso che la mortalità più bassa si situava intorno o poco sopra 220 mg/dl, e comunque tra 200 e 240 mg/dl: e non sotto i 200 mg/dl, che è la soglia sotto cui non si dovrebbe scendere secondo molte società professionali mediche. Ma soprattutto, è importante tenere presente che il colesterolo alto è solo uno dei fattori di rischio e non il più importante. L’American Heart Association raccomanda di seguire sette misure per mantenere la miglior salute cardiovascolare: non fumare, essere fisicamente attivi; avere valori nella norma di pressione sanguigna, glicemia, colesterolo totale e peso, e seguire una dieta salutare. Un’indagine pubblicata nel 2012 del programma National Health and Nutrition Examination Survey su un campione rappresentativo degli adulti Usa ha verificato l’associazione di queste sette misure con la mortalità totale a una distanza di quasi 15 anni. I risultati sono di grande interesse: i soggetti che in partenza non fumavano o avevano smesso hanno avuto una mortalità inferiore del 51% rispetto ai fumatori; chi raggiungeva la soglia raccomandata di attività fisica, una mortalità inferiore del 15%; chi non era obeso, mortalità inferiore del 12% rispetto a chi lo era e via dicendo. L’unica clamorosa eccezione è risultato proprio il colesterolo: avere un livello sotto i 240 mg/dl non ha affatto comportato una riduzione di mortalità.

Qual è il livello “giusto”?

Su questo parametro in realtà non c’è un assenso condiviso, ma un punto è importante da tenere presente: il livello di colesterolo che è consigliabile non superare è legato in modo sostanziale al proprio livello di rischio cardiovascolare globale, che è connesso a molti altri fattori. Incidono sul rischio cardiovascolare infatti sia fattori non modificabili (l’età avanzata, il genere maschile, la storia familiare) sia modificabili (il fumo, l’essere obesi, la dieta non salutare, la mancanza di attività fisica, la pressione alta e il diabete di tipo 2). A seconda della presenza o meno e del peso degli altri fattori di rischio l’importanza di abbassare il livello di colesterolo varia. E quindi anche l’eventuale decisione di assumere o meno una statina dipende dal proprio livello globale di rischio cardiovascolare, da stabilire insieme al proprio medico curante in base a una attenta revisione della propria storia personale e familiare e delle proprie abitudini di vita e condizioni fisiche. Ci sono apposite tabelle per la valutazione del rischio, che assegnano un punteggio a seconda di parametri e comportamenti. Solo insieme al medico e con molta prudenza si potrà ponderare la necessità di iniziare ad assumere un farmaco. 

Si può agire senza farmaci?

Il primo passo per modificare il livello di colesterolo nel sangue dovrebbe sempre essere l’adozione di uno stile di vita più salutare. Di seguito elenchiamo i punti principali, confermati da studi scientifici. Il vantaggio certo di modificare lo stile di vita è che - contrariamente all’assunzione di un farmaco mirato all’abbassamento del colesterolo - uno stile di vita sano incide positivamente sulla salute a 360 gradi: non diminuirà soltanto il livello di colesterolo e il rischio cardiovascolare, ma anche il rischio di molti tumori, di depressione, di decadimento cognitivo.

Che cosa serve di più

• Smetti di fumare - Il fumo è un fattore di rischio centrale per malattie cardiovascolari e tumorali. Prima smetti, meglio è. Se non fumi, ottimo.
• Fai regolarmente attività fisica quotidiana - Passeggiate, bicicletta, jogging, nuoto, danza, palestra o pesi: va tutto bene. Anche camminare di buon passo mezz’ora al giorno già va bene. Dimentica l’ascensore, fai le scale, vai a piedi a fare le piccole commissioni, scendi una fermata prima. Introduci nella tua dieta alimenti utili. Tra i cibi che hanno un’azione benefica dimostrata sul colesterolo: cereali integrali (anche sotto forma di pane e pasta), in particolare avena e orzo; legumi (fagioli, lenticchie, ceci, da consumare più volte alla settimana); molta frutta e verdura in generale (soprattutto melanzane, carciofi, okra); noci, mandorle, nocciole, arachidi e pistacchi (senza sale); soia e derivati (meglio i fagioli di soia che i derivati); tè verde; gli steroli vegetali sono utili se assorbiti attraverso i cibi che ne sono ricchi, come i semi (certo meglio delle integrazioni ad alte dosi).
• Consuma pesce due volte a settimana - Puoi scegliere tra pesce azzurro (sarde, sardine, sgombri), tonno, salmone, più efficace e gradevole delle capsule di omega-3, la cui efficacia non è provata.
• Preferisci l’olio di oliva - Utilizza l’olio di oliva sia per condire sia in cucina, al posto del burro o altri grassi animali.
• Riduci i cibi di origine animale - Senza bisogno di eliminarli completamente, riduci i cibi di origine animale, in particolare le carni rosse e i salumi, i formaggi, i grassi saturi e soprattutto i grassi trans, che possono essere presenti nei grassi idrogenati, nei fritti industriali e in alcuni prodotti da forno , ma stando ai nostri test sono sempre meno diffusi.

Attenzione dopo una certa età

Nel contesto del progetto “Fare di più non significa fare meglio - Choosin Wisely Italy” di Slow Medicine, cui aderiamo, le società scientifiche segnalano pratiche mediche a rischio di essere inappropriate.

Tra queste è stata di recente inserita la prescrizione di statine per prevenzione primaria in pazienti sopra gli 80 anni e più in generale la prescrizione di statine a pazienti in condizioni di fragilità grave. La pratica è segnalata dalla Associazione Scientifica Nazionale Multidisciplinare di Geriatria (AMGe).

Mancano dati sull'utilità della terapia con statine dopo gli 80 anni

Nei soggetti di età superiore a 80 anni mancano dati sull’utilità della terapia con statine per la prevenzione primaria, in quanto gli studi clinici non includono pazienti in questa fascia di età. I dati di efficacia e di sicurezza delle statine vengono estrapolati da studi condotti su soggetti di età inferiore a 75 anni. I pazienti più anziani si caratterizzano abitualmente per l’assunzione di più medicinali, con problematiche di interazioni tra farmaci e la presenza di multiple malattie. Questi elementi possono portare a un aumento nel paziente degli effetti avversi (tossicità a livello muscolare, aumento degli enzimi del fegato, aumento dell’incidenza di diabete, peggioramento del declino cognitivo) possibili con le statine.

Prendere o no una statina?

Tiriamo le fila: la scelta di assumere un farmaco che abbassa il colesterolo per prevenire disturbi cardiovascolari non deve essere basata unicamente sul livello di colesterolo, ma sul rischio cardiovascolare complessivo della persona. Più è basso il livello di rischio, meno una statina è utile e consigliabile. Si tratta di una scelta da fare insieme al medico, solo dopo avere provato a far diminuire il colesterolo modificando lo stile di vita, con la consapevolezza che il farmaco dovrà essere assunto poi per sempre. In assenza di un beneficio certo, non scordiamo che le statine possono avere effetti indesiderati anche gravi e interagire con altri farmaci con conseguenze potenzialmente rischiose. Ancora, assumere un farmaco può portare a ritenere che basti e a non correggere lo stile di vita, mettendo in secondo piano quelle che sono invece le misure di prevenzione più importanti. Infine, secondo diversi studi, nella popolazione anziana un colesterolo Ldl piuttosto alto non si associa a maggiore mortalità, ma addirittura a minore. Oggi siamo di fronte alla tendenza di prescrivere in eccesso farmaci per abbassare il colesterolo come prevenzione primaria, anche oltre quanto è supportato dalle evidenze scientifiche, che confermano l’utilità delle statine solo per livelli di rischio cardiovascolare alti. La chiave è un colloquio consapevole e informato con il proprio medico, e prima ancora agire sul proprio stile di vita: primo per non fare alzare il colesterolo, secondo per cercare di farlo abbassare senza ricorrere a farmaci.