Fermenti lattici per il benessere intestinale: servono davvero?

I fermenti lattici sono batteri o lieviti “buoni” che riescono a superare indenni l’acidità dello stomaco e arrivare vivi nell’intestino. Qui, almeno in teoria, dovrebbero arricchire temporaneamente il microbiota intestinale (cioè l’insieme dei microrganismi che vivono nel nostro intestino) e supportarlo nelle sue funzioni. Per questo, i fermenti lattici vengono solitamente consigliati o prescritti per diversi problemi: per prevenire la diarrea da antibiotico, per “sistemare” l’intestino in caso di influenza intestinale, ma anche per aiutare chi soffre di stitichezza. Ma quanto c’è di vero in queste promesse? E cosa dicono le prove scientifiche? Purtroppo, nessun fermento lattico ha dimostrato di essere davvero efficace per questi problemi, ma alcuni di essi sembrano offrire un aiuto (seppur modesto) alla capacità dell'intestino di riprendersi da solo.

 In commercio, poi, si trovano in varie forme: latti fermentati, integratori alimentari e anche farmaci da banco, disponibili sia in farmacia sia al supermercato. Ma ci sono davvero delle differenze? Cosa cambia tra i fermenti lattici contenuti negli integratori e quelli presenti nelle formulazioni farmaceutiche? In realtà, nulla. La vera differenza la fanno i tipi di microrganismi utilizzati e le quantità presenti nel prodotto. In questo speciale risponderemo a tutti i dubbi più comuni.

Cosa sono i fermenti lattici

Si tratta di microrganismi, quali batteri e lieviti, innocui per l’uomo – come alcuni lattobacilli, bifidobatteri o il lievito Saccharomyces boulardii – pensati per essere assunti allo scopo di integrare e arricchire la flora intestinale (o microbiota intestinale), aiutandola nei suoi compiti. La flora che popola il nostro intestino supporta infatti il nostro organismo in vari modi: dalla digestione delle fibre non digeribili, alla produzione di molecole essenziali per il nostro benessere, fino al supporto del sistema immunitario. I fermenti lattici, o “probiotici”, dovrebbero quindi essere assunti quando il normale equilibrio del microbiota viene alterato da infezioni, farmaci o problemi di altra natura. 

I termini fermenti lattici e probiotici vengono spesso usati (e lo faremo anche in questo articolo) come sinonimi nel linguaggio comune, ma in realtà non indicano esattamente la stessa cosa. Per fermenti lattici si intendono i microrganismi che fermentano il lattosio. Non tutti i fermenti lattici sono però anche probiotici, cioè in grado di superare indenni l’acidità dello stomaco e, a una volta arrivati vivi nell’intestino, arricchire la flora intestinale e supportarne le funzioni, apportando (almeno temporaneamente) potenziali benefici a chi li assume.

Fermenti lattici “vivi”: cosa si intende?

Nei messaggi pubblicitari dei probiotici si sente spesso parlare di fermenti lattici “vivi”. Ma cosa si intende? Niente di speciale: tutti i fermenti lattici venduti come probiotici devono essere vivi, cioè vitali e attivi, al momento dell’assunzione. Ma non solo: devono essere in grado di arrivare vivi nell’intestino, dove devono esercitare le loro funzioni. L’efficacia dei probiotici dipende proprio da questo, cioè dalla loro capacità di sopravvivere al passaggio attraverso lo stomaco e il duodeno (la prima porzione dell’intestino, dove vengono digeriti i cibi e assorbiti i nutrienti), ambienti in cui succhi gastrici ed enzimi digestivi rendono molto difficile la sopravvivenza dei microrganismi. Al contrario, le specie batteriche presenti nel semplice yogurt (Lactobacillus bulgaricus e Streptococcus thermophilus) generalmente non sopravvivono al processo digestivo, non potendo così avere alcuna funzione probiotica.

Dove si trovano: latti fermentati, integratori e farmaci

In commercio i fermenti lattici si trovano in varie forme. Possiamo trovarli, ad esempio, in: 

• latti fermentati, come Actimel (che contiene Lacticaseibacillus paracasei) o Activia (con un bifidobatterio denominato commercialmente Bifidus actiregularis);

• integratori alimentari disponibili in capsule, bustine o flaconcini, spesso simili ai farmaci per forma e confezione, come Dicoflor (con Lacticaseibacillus rhamnosus GG), Enterolactis o Enterolactis bambini (con Lacticaseibacillus paracasei), Enterogermina Viaggi (con Saccharomyces boulardii), Yovis bambini (con Bifidobacterium animalis, Bifidobacterium breve, Lamosilactobacillus reuteri, Lacticaseibacillus rhamnosus);

• farmaci da banco acquistabili senza ricetta come Enterogermina con Bacillus clausii o Codex con Saccharomyces boulardii. 

La vera differenza tra latti fermentati, integratori e farmaci non è legata alla composizione o all’efficacia, ma all’inquadramento normativo: i microrganismi presenti e i dosaggi possono infatti essere identici. Anche il canale di vendita — farmacia, supermercato o shop on-line — non garantisce necessariamente una maggiore qualità o un’azione più efficace. 

Anche il costo non è sinonimo di efficacia. Il prezzo dei fermenti lattici può oscillare dai 5 fino ai 30 euro a confezione e questo può dipendere da diversi fattori:

• il luogo in cui li compriamo ed eventuali sconti applicati;

• il numero di dosi presenti nella confezione;

• la forma farmaceutica (compresse, bustine, capsule, flaconcini, ecc.);

• la marca del prodotto.

Per fare una scelta conveniente è importante valutare quante dosi servono effettivamente e confrontare i prezzi tra i diversi canali di vendita. Va comunque considerato che i probiotici rappresentano un costo spesso non trascurabile e che non sono mai rimborsati dal SSN ma sono sempre a carico del cittadino.

A cosa servono i fermenti lattici

I fermenti lattici sono spesso presentati come alleati del benessere intestinale. I meccanismi ipotizzati sono davvero tanti: dal contrastare la crescita di batteri nocivi, al neutralizzare le loro tossine; dall’interagire con il sistema immunitario e quello nervoso per ridurre reazioni (difensive e dolorifiche) eccessive, al produrre sostanze benefiche per l’organismo come gli acidi grassi a corta catena e alcune vitamine.  

Ma nella realtà, assumere probiotici ha degli effetti positivi in caso di infezione, di problemi di regolarità intestinale o di alterazione della flora, come può accadere quando si assumono terapie antibiotiche? Come vedremo più avanti, i benefici in questi casi sono al massimo modesti. Inoltre, va ricordato che: 

• non tutti i fermenti lattici sono uguali: le proprietà benefiche dimostrate da un particolare batterio o da uno specifico lievito non si estendono automaticamente ad altri. Gli studi disponibili mostrano effetti specifici, anche se spesso modesti, solo per alcuni microrganismi. Tra questi, il Lacticaseibacillus rhamnosus GG (fino a pochi anni fa chiamato Lactobacillus) e il Saccharomyces boulardii sono quelli, al momento, con i risultati più incoraggianti.  

• Il microbiota intestinale varia da persona a persona: non solo nelle specie batteriche presenti, ma anche nella quantità relativa di ciascun microrganismo. Questo vale sia tra persone che tra popolazioni di diverse aree geografiche o con stili di vita differenti. Di conseguenza, la risposta ai probiotici può essere molto individuale e dipendere proprio dalla composizione di partenza della flora intestinale.

Possono fare male?

I fermenti lattici sono considerati in genere sicuri e ben tollerati. Bisogna segnalare però che sono stati registrati casi di allergie e, raramente, di infezioni fungine a volte gravi (in particolare legate all’assunzione del lievito Saccharomyces boulardii). Per questi motivi se ne sconsiglia l’uso in persone immunocompromesse che potrebbero essere più esposte alle infezioni.  

Anche per chi è intollerante al lattosio, i fermenti lattici sono generalmente sicuri e ben tollerati. Tuttavia, alcuni prodotti possono contenere tracce di proteine del latte o lattosio come eccipiente: per chi è particolarmente sensibile, potrebbe quindi essere preferibile scegliere prodotti privi di lattosio, caratteristica che solitamente viene indicata sulla scatola o nel foglietto.

Diarrea da antibiotico: servono i fermenti?

Prendere antibiotici può causare, in alcuni casi, la diarrea come effetto collaterale: infatti, l’antibiotico, oltre a combattere i batteri che provocano l’infezione, può alterare la flora intestinale dando questo spiacevole inconveniente. Per questo motivo, medici e farmacisti consigliano alle persone a cui è stato prescritto un antibiotico, di prendere anche dei fermenti lattici con l’idea di “sistemare” la flora intestinale e prevenire questo disturbo. In realtà questa precauzione non è sempre necessaria. Il primo motivo è che la diarrea non viene a tutti quelli che prendono l’antibiotico: i foglietti illustrativi ci dicono che colpisce circa una persona su 10 e tra chi è giovane e in buona salute il rischio è ancora più basso. Inoltre, anche quando viene la diarrea, di solito non è niente di serio e passa da sola, perché l’intestino riesce a rimettersi in sesto senza bisogno di aiuti. 

Ma allora chi prende i fermenti lattici insieme all’antibiotico ci guadagna davvero qualcosa? La risposta è: non molto. A qualcuno possono effettivamente evitare la diarrea, e in alcuni casi in cui la diarrea si presenta, potrebbe durare un po’ meno (di solito circa un giorno in meno). Però molte altre persone li compreranno e li prenderanno senza ottenere alcun beneficio. Secondo una revisione che ha analizzato una trentina di studi sui bambini, per ogni 7-13 bambini che prendono un fermento lattico durante una cura con antibiotico, solo uno eviterà davvero la diarrea. Tutti gli altri lo avranno preso senza ottenere alcun beneficio. La stessa cosa vale anche per gli adulti: una rassegna di più studi ha stimato che per prevenire un solo caso di diarrea dovuta all’antibiotico, è necessario che circa 12 persone prendano i fermenti inutilmente. In chi ha più di 65 anni, infine, i risultati degli studi sono stati meno coerenti, con prove poco chiare su quanto funzionino davvero i probiotici in questa fascia d’età.   

E se ci si volesse comunque provare, quali fermenti conviene usare? Gli studi ne suggeriscono principalmente due: Saccharomyces boulardii e Lacticaseibacillus rhamnosus GG. Attenzione però: perché siano efficaci, servono dosaggi abbastanza alti. Più avanti vedremo quali sono le quantità minime raccomandate dalle società scientifiche.

Per chi possono essere utili?

L’uso dei fermenti lattici quando si prendono antibiotici può essere più giustificato in persone considerate a maggior rischio di avere come effetto collaterale la diarrea: 

• i bambini o gli adulti che hanno già avuto episodi di diarrea quando hanno preso antibiotici in passato; 

• in caso di cure antibiotiche prolungate, come quelle previste per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori, un batterio che colonizza la mucosa dello stomaco ed è responsabile della maggior parte delle ulcere gastriche.

In quest’ultimo caso, alcuni studi suggeriscono che i probiotici possano non solo ridurre gli effetti collaterali della terapia antibiotica, come la diarrea, ma anche contribuire all’eradicazione del batterio. Le linee guida delle società scientifiche, però, non consigliano di prendere i fermenti lattici durante la cura antibiotica per l’Helicobacter pylori, perché gli studi fatti finora usano metodi diversi e non sono sempre di buona qualità.              

Cosa succede se non prendo i fermenti lattici con l'antibiotico?

Nella maggior parte dei casi, non succede nulla di preoccupante se non si prendono fermenti lattici durante una cura antibiotica. Nelle persone sane, il rischio di avere diarrea come effetto collaterale è piuttosto basso. E anche quando capita, di solito è un disturbo lieve che si risolve spontaneamente. La flora intestinale, infatti, è in grado di riprendersi da sola una volta finita la cura con gli antibiotici.

Influenza intestinale: è utile prenderli?

Quando si incappa in un'infezione che provoca diarrea, la situazione non è mai piacevole. In questi casi, si potrebbe pensare di ricorrere agli antidiarroici per ridurre le scariche, ma non sempre sono indicati (come nei bambini) e possono comportare effetti collaterali. Per questo motivo, molte persone ricorrono ai fermenti lattici, sperando che possano alleviare i sintomi e velocizzare la guarigione. Ma quanto sono realmente efficaci? 

Una recente analisi di più studi, in gran parte condotti su bambini, ha evidenziato che l'assunzione di probiotici apporta poca o nessuna differenza nella velocità di guarigione da una gastroenterite. In passato si riteneva che i fermenti lattici potessero ridurre di circa un giorno la durata della diarrea, ma studi più recenti non sono riusciti neppure a confermare questo modesto effetto. 

Le linee guida delle società scientifiche non concordano, infatti, se consigliarli o meno in caso di diarrea nel bambino:

• la European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition indica che alcuni probiotici (Lacticaseibacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii e Limosilactobacillus reuteri) possono essere prescritti in caso di diarrea infettiva, ma precisano anche che la qualità delle prove è scarsa e i benefici non sono dimostrati in modo coerente nei vari studi;

• la American Gastroenterological Association e la Canadian Paediatric Society si sono invece espresse contro l’uso di probiotici nei bambini con diarrea infettiva acuta, poiché ritengono che a fronte di costi elevati dei probiotici, non vi siano prove sufficienti a giustificarne l’uso. 

Per chi possono essere utili?

Stando così alle prove scientifiche, non ci sono sufficienti ragioni per assumere probiotici in caso di diarrea e questo vale non solo per i bambini, ma anche per gli adulti, per cui i benefici sono ancora meno documentati. Tuttavia, se si sceglie comunque di provare i fermenti lattici in caso di gastroenterite, oppure, se si è avuto beneficio in passato, non ci sono ragioni per rinunciarvi. Il consiglio è quello di privilegiare quei microrganismi che più sono stati al centro delle ricerche e per cui abbiamo un riscontro (seppur molto modesto) di un beneficio: vale a dire Saccharomyces boulardii e Lacticaseibacillus rhamnosus GG.

Possono essere utili anche per chi parte per una vacanza  in paesi tropicali o esotici per evitare la diarrea del viaggiatore? Purtroppo, anche in questo caso i probiotici (presi come prevenzione dell’infezione) non sembrano ridurre granché i rischi.                 

Funzionano per colon irritabile e stitichezza?

Un altro problema per cui a volte vengono consigliati i fermenti lattici è la sindrome dell’intestino irritabile (spesso detta del colon irritabile), un disturbo cronico che causa dolore addominale, gonfiore, gas, diarrea, stitichezza o alternanza tra le due. Alcuni studi mostrano che i fermenti potrebbero aiutare un po’, ad esempio riducendo il dolore addominale, ma non è ancora chiaro quanto funzionino davvero né quali siano i più adatti. In effetti, il tipo di probiotico da usare potrebbe dipendere dal fatto che si soffra più di diarrea o di stitichezza.
Il problema è che molti degli studi fatti finora hanno dei limiti, come il numero ridotto di persone coinvolte o le differenze nei metodi e nei tipi di fermenti usati, che portano a risultati poco chiari e coerenti. Per questo, le linee guida delle società scientifiche non concordano: alcune sconsigliano l’uso dei probiotici, mentre altre li consigliano per alleviare i sintomi in generale e gonfiore e flatulenza, pur precisando che la qualità degli studi è scarsa. Anche per i bambini, le società scientifiche fanno notare che mancano prove di buona qualità ma suggeriscono di provare Lacticaseibacillus rhamnosus GG per aiutare a ridurre quanto spesso e quanto forte si presenta il dolore.           

I fermenti vengono anche proposti in caso di stitichezza cronica. L’ipotesi che i probiotici possano aiutare in questi casi, nasce da studi che mostrano differenze nel microbiota intestinale tra persone sane e persone con stitichezza cronica. Tuttavia, i vantaggi di usare i fermenti sembrano pochi: alcuni microrganismi potrebbero aumentare leggermente la frequenza delle evacuazioni (nella migliore delle ipotesi una in più a settimana) ma non è chiaro se migliorino anche altri sintomi come gonfiore e dolore o la consistenza delle feci. Anche nei bambini i risultati degli studi non sono coerenti e ci sono molte differenze nei metodi e nei microrganismi analizzati nelle ricerche. Per tutti questi motivi, le società scientifiche non consigliano per il momento l’uso dei probiotici nella stitichezza cronica, né negli adulti né nei bambini. 

Quando si prendono i fermenti lattici e per quanto tempo

Quando prendere i fermenti lattici? Dipende da cosa si vuole ottenere (come la prevenzione della diarrea o un aiuto per la stitichezza), dai sintomi che si hanno e dal tipo di probiotico utilizzato. Non esiste una regola fissa per tutti i casi: il momento della giornata, la distanza dai pasti, la presenza di altri farmaci e la fase della malattia possono influenzare l’efficacia dei fermenti lattici. Di solito si consiglia di prenderli lontano dai pasti, per evitare che l’acidità gastrica (che aumenta in presenza di cibo) riduca la vitalità dei microrganismi, anche se alcune formulazioni di probiotici dichiarano di essere resistenti a questo effetto. 

Anche per quanto tempo prendere i fermenti dipende dal motivo per cui si usano. Inoltre l’effetto dei probiotici è temporaneo, poiché non colonizzano in modo permanente l’intestino e scompaiono dopo pochi giorni o settimane da quando si smette di prenderli. Vediamo alcuni casi in cui si usano i fermenti lattici e quali sono, in genere, le indicazioni su quando e per quanto tempo prenderli.

• In caso di gastroenterite. Non è del tutto chiaro quale sia il momento migliore per prendere i fermenti lattici, ma in genere si consiglia di iniziarli il prima possibile, ai primi sintomi, per aumentarne l’efficacia. La durata consigliata è di solito tra i 5 e i 7 giorni.  

• In caso di cura antibiotica. I probiotici si possono iniziare già dal primo giorno di cura antibiotica, e alcuni studi suggeriscono che prima si comincia, meglio è. Si consiglia in genere di continuare a prenderli per qualche giorno o settimana dopo la fine della cura antibiotica. Tuttavia, usarli troppo a lungo potrebbe interferire con il naturale ripristino della flora intestinale, e in alcuni casi non sembra offrire benefici aggiuntivi. Inoltre, per evitare che l’antibiotico “neutralizzi” i microrganismi probiotici, è consigliabile prendere i fermenti a distanza di almeno due ore da quando si prende l’antibiotico. Questo non è invece necessario per il lievito Saccharomyces boulardii che può essere preso anche contemporaneamente all’antibiotico.   

• Per prevenire la diarrea del viaggiatore. In genere si consiglia di iniziare a prendere i fermenti qualche giorno prima della partenza, proseguendo per tutta la durata del viaggio e per altri 2–5 giorni al rientro. 

• In caso di sindrome dell’intestino irritabile o stitichezza cronica. In questi casi i fermenti si prendono per tempi più lunghi rispetto a quanto succede in altri disturbi intestinali. Anche se non esiste una durata fissa, gli studi hanno valutato l’uso dei probiotici per periodi di 4–8 settimane.

Quanti fermenti lattici si possono prendere al giorno

Non esiste un dosaggio unico raccomandato per i fermenti lattici: l’efficacia dei probiotici dipende infatti sia da quale microrganismo stiamo usando che dallo scopo per il quale ci è stato consigliato o prescritto. Tuttavia, una indicazione generale (contenuta anche nelle linee guida ministeriali) è che un'assunzione inferiore al miliardo di microrganismi difficilmente può avere un effetto significativo, soprattutto considerando l’enorme numero di batteri già presenti nel nostro intestino. Negli studi che hanno mostrato benefici, i dosaggi giornalieri erano spesso molto superiori al miliardo, arrivando anche a decine di miliardi. Il numero di microrganismi probiotici nei prodotti viene indicato in UFC cioè unità formanti colonia, ovvero il numero di microrganismi vivi capaci di moltiplicarsi.

Ad esempio, la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition indica nei bambini: 

• tra 1 e 10 miliardi di UFC al giorno di Saccharomyces boulardii per la gestione della gastroenterite,
• più di 10 miliardi di UFC al giorno di Lacticaseibacillus rhamnosus GG per lo stesso scopo,
• almeno 5 miliardi di UFC al giorno di uno di questi microrganismi per la prevenzione della diarrea da antibiotici.

Per gli adulti un esempio è la dose indicata per prevenire la diarrea da antibiotico dalla World Gastroenterology Organisation: 

• 10 miliardi di UFC di Lacticaseibacillus rhamnosus GG due volte al giorno,
• 5 miliardi di UFC di Saccharomyces boulardii due volte al giorno. 

La quantità di microrganismi contenuti in una dose di probiotico è solitamente indicata sulla confezione o nel foglietto illustrativo del prodotto. È importante anche fare attenzione alla conservazione dei fermenti lattici: luce, umidità o temperature elevate possono ridurre la vitalità dei microrganismi e, di conseguenza, la loro efficacia.